por Prof. Dr. Miguel Nácul
De tempos em tempos a mídia publica um caso de dano a paciente (s) causado por um médico. Em geral, expresso de forma espetaculosa, a notícia já traz consigo o julgamento e condenação do colega, rapidamente absorvido por uma população sedenta por culpados para suas mazelas pessoais e profissionais. Tema desconfortável para a classe médica, o erro médico, no entanto, deve ser debatido, iniciando pela graduação, dentro da classe médica com o objetivo final de prevenção e enfrentamento adequado. Além disso, cabe as entidades representativas da classe gerar ações de esclarecimento para a população e ferramentas de apoio aos órgãos e entidades do poder judiciário para um melhor enfrentamento do problema.
Nas últimas décadas são identificáveis duas fases da medicina com limites de transição imprecisos, mas com características bastante peculiares. A primeira fase identifica uma relação médico-paciente de confiança, instalada de modo tradicional e, quase sempre, automaticamente. O médico era o Deus ou o seu representante na Terra, configurando uma interação mágica, sacerdotal onde qualquer mau resultado era atribuído a desígnios divinos. Não havia, pois, discussões sobre suas determinações ou questionamentos sobre sua conduta.
A segunda e mais recente fase vem com a evolução tecnológica e criação de métodos propedêuticos de alta complexidade e grande resolubilidade. A medicina se tornou extremamente dispendiosa e afastou o médico do paciente, priorizando a tecnologia em detrimento do relacionamento humano, da disponibilidade, da presença, do carinho e da compreensão. A maior conscientização dos cidadãos em relação aos seus direitos, influenciada pela mídia que, por vezes, explora e hipertrofia as falhas dos profissionais da medicina; a deficiente formação profissional decorrente, dentre outros fatores, da proliferação exagerada e injustificada das escolas médicas e, sobretudo, a proletarização e consequente vil remuneração do trabalho médico, vieram a sepultar, em definitivo, a relação médico-paciente e a substituí-la pela exagerada solicitação de exames de laboratório, objetivando, além do diagnóstico preciso, a segurança quanto a um possível processo de responsabilidade. Infelizmente, muitos médicos atualmente encaram o paciente como um potencial inimigo e coordenam seus atos e decisões baseados na prevenção de um processo.
De qualquer maneira, é indiscutível o desgaste e o crescente descrédito da profissão médica entre a sociedade. Inquestionável, também, a progressiva demanda de ações nos conselhos de Medicina, buscando condenação por infração ética, e no Judiciário, em busca de reparação frente a denúncias de responsabilidade civil e/ou penal do profissional de saúde, consequentes a erro médico. Questiona-se, inicialmente, se há real aumento do erro médico ou se o fato reflete, apenas, um aumento de registro, fruto da maior conscientização dos cidadãos em relação aos seus direitos, ajudada, ainda, pela maciça exposição da classe médica na mídia que explora e hipertrofia as suas falhas.
ERRO MÉDICO
Conceitualmente, erro médico é um defeito na prestação do serviço de saúde que venha a causar dano a saúde do paciente provocado pela ação ou inação do médico no exercício da profissão e sem a intenção de cometê-lo. É a expressão de conduta profissional inadequada que supõe uma inobservância técnica capaz de produzir um dano à vida ou à saúde de outrem, caracterizada por imperícia, imprudência ou negligência, mas nunca como dolo. É o mau resultado ou resultado adverso decorrente da ação ou da omissão do médico por inobservância de conduta técnica, estando o profissional em pleno exercício de suas faculdades mentais. Falha do médico no exercício da profissão, o erro médico expressa conduta profissional atípica, irregular ou inadequada, contra o paciente durante ou em face de exercício médico.
Na análise dos conceitos supramencionados observam-se os componentes fundamentais: o dano, a ausência de dolo, configurando a culpa em sentido estrito e o nexo de causalidade, ou seja, a relação entre a conduta inadequada do médico e o agravo.
Se o médico, em sua atividade profissional, determina a morte do paciente ou o comprometimento de sua integridade física ou de sua saúde, por conduta culposa, deve responder pelo seu ato.
Como se caracteriza essa conduta culposa? De três maneiras: por imprudência, por negligência ou por imperícia.
A imprudência consiste na precipitação, no agir sem cautela, no desprezo dos cuidados que devemos ter em nossos atos. O cirurgião que opera em condições adversas de assepsia, conhecendo essa deficiência, é um imprudente; o clínico que prescreve um medicamento de graves efeitos colaterais, sem os levar em consideração, age com imprudência.
A negligência é a omissão daquilo que razoavelmente se faz; é a falta de observância de deveres exigidos pelas circunstâncias. O ortopedista que, por pressa ou desídia, avalia mal uma radiografia, e não detecta uma fratura que pode ter conseqüências danosas no ato cirúrgico, age com negligência. É um atuar negativo, um não-fazer.
A imperícia é a falta de aptidão, teórica ou técnica, no desempenho da profissão. Tanto é imperito um cirurgião que, inadvertidamente, secciona, sem necessidade, uma determinada estrutura, quanto um clínico que, sem as cautelas devidas, prescreve um cumarínico para seu paciente.
Essas feições da culpa não têm autonomia precisa: vez por outra se interpenetram e se entrelaçam: é comum defrontarmo-nos com imprudência mesclada de negligência, de imperícia agravada pela imprudência, e assim por diante.
O parâmetro para a conduta culposa é a previsibilidade. Se o médico não prevê o que deveria prever e causa dano age culposamente, seja por imprudência, seja por negligência, seja por imperícia.
A análise dessa previsibilidade tem caráter objetivo, não subjetivo: toma-se como paradigma o nivel médio da capacitação profissional, nas coordenadas de tempo e de espaço. Não é de se exigir de um médico de um desses grotões do Brasil que tenha a mesma acuidade e capacitação de um Professor da Harvard Medical School.
Diferente do que costuma achar o senso comum, é bastante complexo caracterizar inequivocamente o erro médico em julgamentos ético-profissionais. O erro médico está tipificado no artigo 1º do Código de Ética Médica, que diz: “é vedado ao médico causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência”. Além disso, o texto também afirma que é preciso haver dano ao paciente e, sobretudo, nexo de causalidade claro e indiscutível entre o agir do profissional e o dano causado.
Por fim, apesar do nome, ERRO MÉDICO não é necessariamente cometido por um médico, podendo decorrer da atuação de outros profissionais como enfermeiros, dentistas, nutricionistas ou até mesmo da administração do ambiente hospitalar.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), mais de 138 milhões de pessoas são afetadas anualmente por erros médicos e cerca de 2,6 milhões morrem por esta causa. No Brasil, o número de óbitos causados por erros médicos se aproxima do número de homicídios dolosos cometidos por criminosos, chegando a 148 mortes por dia. Assim, o erro médico é uma das principais causas de morte no Brasil, ficando atrás de condições crônicas, como as doenças cardiovasculares.
NOMEAÇÕES ERRÔNEAS
Nos dias de hoje, qualquer insatisfação de pacientes quanto a tratamentos médicos tende a ser descrita pelos mesmos como erro médico. No entanto, o erro médico precisa necessariamente ser enquadrado em algumas das características supra citadas para ser assim classificado. Além disso, é necessário caracterizar bem a culpa, para que se cogite a possibilidade de requerer dano moral, necessário que se estabeleça o nexo causal entre o dano e o ato danoso.
Outros problemas podem ser erroneamente classificados como erro médico, como, no caso mais comum, as intercorrências médicas, pelas quais o médico não é culpado.
LESÃO IATROGÊNICA E ERRO MÉDICO
Lesões iatrogênicas não resultam necessariamente de erros médicos, como erros cometidos na cirurgia ou a prescrição ou dispensa da terapia errada, como um medicamento. De fato, os efeitos intrínsecos e às vezes adversos de um tratamento médico são iatrogênicos. Por exemplo, a radioterapia e a quimioterapia - necessariamente agressivas para efeito terapêutico - freqüentemente produzem efeitos iatrogênicos como perda de cabelo, anemia hemolítica, diabetes insípido, vômitos, náusea, dano cerebral, linfedema, infertilidade, etc. A perda de função resultante da necessidade da remoção de um órgão doente é iatrogênica, como no caso de diabetes, conseqüente à remoção total ou parcial do pâncreas.
A incidência de iatrogenia pode ser enganosa em alguns casos. Por exemplo, o aneurisma da aorta rompido é fatal na maioria dos casos; a taxa de sobrevida para um aneurisma da aorta rompido é inferior a 25%. Pacientes que morrem durante ou após uma operação ainda serão considerados mortes iatrogênicas, mas o procedimento em si permanece uma aposta melhor do que a probabilidade de 100% de morte se não for tratada.
Outras situações podem envolver negligência real ou procedimentos defeituosos, como quando os farmacoterapias produzem prescrições manuscritas de medicamentos.
O fato é que nem todo desfecho desfavorável de um caso configura erro médico. Na verdade, é uma porcentagem bastante pequena.
A responsabilidade do médico pode relacionar-se a várias jurisdições e ser demandada, com objetivo de indenização, no aspecto civil, administrativo, penal/criminal. Por fim, temos a jurisdição ética, onde será discutida a responsabilidade disciplinar do médico em relação às suas obrigações deontológicas.
O médico que comete alguma ação de negligência, imperícia ou imprudência tem sua profissão colocada em risco, porque, além de responder juridicamente, tem a fiscalização dos órgãos reguladores. O grande ponto de discussão é que os médicos não sabem sobre isso, assim como os erros não são reportados, por medo de punição ou por não entenderem a gravidade do ato, banalizado na cultura brasileira. Quem perde é sempre o paciente, que não tem seu problema resolvido, ou até mesmo se agrava após um procedimento médico inadequado, que influencia diretamente sua qualidade de vida e seu rendimento no trabalho.
A baixa qualidade de vida após condutas mal-resolvidas ou agravadas afeta diretamente a economia, com os altos números de atestados e funcionários afastados por longos períodos, incapacitados e sem perspectiva de reabilitação. Para o médico, um processo profissional é fator de stress e perda financeira e prejuízo profissional, contribuindo para comprometimento da saúde mental e física com obvia repercussão na sua qualidade e extensão da atividade profissional. Os médicos são despreparados para tratar de assuntos relacionados ao erro médico, não só pela pressão por manter a perfeição em seu trabalho, mas também pelo desconhecimento do Código de Ética Médica e ao tema de responsabilidade civil. O aumento do número de casos de erro médico pode refletir um despreparo e desentendimento dos profissionais de saúde, bem como representar um crescimento do número de denúncias feitas pela população.
Como o Brasil se aproxima ainda mais do cenário comum vivenciado nos Estados Unidos, onde os médicos e hospitais são muito mais preparados para responder a processos jurídicos envolvendo atendimentos e procedimentos, empresas voltadas a responsabilidade civil e treinamento de médicos para evitarem os erros estão surgindo.
O fato é que o erro acontece em todas as profissões e não é diferente para os médicos, mas eles devem ser prevenidos. Nos Estados Unidos, existem comitês e reuniões científicas semanais nos hospitais para avaliação de processos, envolvendo médicos, enfermeiros e demais colaboradores, em que os erros são discutidos, para que não ocorram novamente. O entendimento e a segurança em relação à responsabilidade civil protegem os médicos e hospitais, devido tanto à cobertura jurídica, quanto à parte educacional, já que médicos e demais profissionais de saúde criam uma cultura de checagem de processos e autoproteção, o que beneficia diretamente o paciente.
Como sempre, o paciente é, e deve ser, o foco do cuidado. É necessário um esforço por parte das instituições médicas e dos órgãos reguladores para que o tema seja abordado na educação médica o mais precocemente possível e reforçado durante o cotidiano da profissão, a fim de que os erros médicos sejam cada vez menos vivenciados, mais fiscalizados e reportados.
CONCLUSÃO
O médico não é deus. Pelo contrário, é servo. A ele cabe acolher seus semelhantes fragilizados pela doença ou dúvida, examiná-los com rigor, orientá-los em busca da cura e acompanhá-los em sua recuperação. Nesta trajetória ímpar, o médico – humano que é – infelizmente está sujeito às falhas e erros próprios de uma missão que avança sobre a tênue linha que separa a dor do alívio, a vida da morte. O erro médico seria a face mais perversa de uma formação deficiente em escolas de qualidade duvidosa? Ou surge como consequência da falta de políticas públicas que privam o profissional de insumos básicos para bem exercer seu mister? Ou, ainda, apenas demonstra que o paciente atual já retirou os médicos do altar, colocando-os no rol dos profissionais que podem ser questionados? Esses são temas complexos, cuja solução demanda ações em diferentes esferas: na gestão dos serviços públicos e privados, nas salas de aula das escolas médicas, nos plenários e reuniões das entidades médicas e no íntimo de cada profissional – que deve assumir seu real papel com humildade e firmeza em seus compromissos éticos.
“O erro médico, na visão do leigo, é a antítese da magia inerente aos deuses ou de quem, ungido pelo poder divino, dispõe do poder de cura, isto é, o poder que remite o erro natural” (Em artigo publicado na Revista Bioética em 2009, o Dr. Júlio Cezar Meirelles Gomes, ex-presidente do Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal (CRM-DF). A frustração de uma expectativa de cura representará, para o paciente ou sua família, não raras vezes, uma grave falha daquele “poder divino” conferido aos médicos, independente das causas que levaram a um resultado negativo. E essa percepção é perfeitamente compreensível.
Cabe a nós, médicos – sobretudo aos que temos em mãos e mentes a pesada tarefa de julgar colegas de profissão –, entender os motivos e prestar solidariedade a quem teve suas expectativas frustradas. É preciso acolher essas pessoas e, dentro do possível, explicar minuciosamente as razões do desfecho desfavorável. Médicos e pacientes são seres humanos, e a Medicina não é uma ciência exata.
Enfim, esperamos que prosperem essa tomada de consciência entre os profissionais – de forma individual e coletiva – e a superação das dificuldades estruturais que afetam o exercício da medicina. Somente assim poderemos ver os médicos, especialmente os mais jovens, contribuindo para resgatar a necessária relação de confiança e respeito de nossa classe junto aos pacientes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 - Rev Bras Cir Cardiovase 1996; 11 (2): 55-9. Conferência Erro médico: aspectos jurídicos
2 - https://medicinasa.com.br/erros-medicos-existem-artigo/ por Rafael Kenji Fonseca Hamada
4 - Erro médico e responsabilidade civil. Fernando Gomes Correia-Lima. Brasília/DF 2012 Conselho Federal de Medicina / Conselho Regional de Medicina do Estado do Piauí. Publicação disponível no site: http://portalmedico.org.br –
Dr. Miguel Nácul
Coordenador Médico do Instituto Simutec. Mestre do CBC-RS, membro titular do CBCD e Sobracil, mestre em cirurgia pela UFGRS e coordenador do curso de pós-graduação em cirurgia minimamente invasiva do Instituto de Educação e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento.