INTRODUÇÃO
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é na atualidade uma das afecções crônicas mais importantes na prática médica, devido a elevada prevalência e morbidade, prejuízo na qualidade de vida, frequentes recidivas e uso continuado de medicações. Conceitualmente, Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes ao mesmo, acarretando variável espectro de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra esofagianos, associados ou não a lesões teciduais.
O surgimento da cirurgia videolaparoscópica a partir do final da década de 1980 e sua aplicação nas doenças do aparelho digestivo provocou profundas transformações no tratamento de diversas doenças. Aquelas que exigiam amplas laparotomias sem a necessidade de remoção de órgãos tinham indicações cirúrgicas restritas em virtude da grande agressão operatória. A possibilidade de tratamento de forma definitiva com reduzido grau de comprometimento da parede abdominal colocou em maior evidência o novo método cirúrgico. A DRGE foi uma das doenças mais beneficiadas com o advento e evolução da videolaparoscopia. O seu tratamento por técnica minimamente invasiva – videolaparoscopia e agora cirurgia robótica, gerou mais segurança e melhor acessibilidade técnica, aliados aos já conhecidos benefícios do método. A videolaparoscopia trouxe uma enorme contribuição para o tratamento definitivo da DRGE.
INDICAÇÕES
Pacientes que não respondem satisfatoriamente ao tratamento clínico, inclusive aqueles com manifestações atípicas cujo refluxo foi devidamente comprovado.
Pacientes aos quais é exigido tratamento de manutenção com IBP’s, especialmente em pacientes com menos de 40 anos de idade.
Casos em que existe impossibilidade de continuidade do tratamento de manutenção, como por exemplo, impossibilidade financeira de arcar com os custos de tratamento clínico em longo prazo.
Doença do Refluxo Gastresofágica complicada;
Esôfago de Barret;
ABORDAGEM PRÉ-OPERATÓRIA PARA FUNDOPLICATURA
Evidência objetiva de DRGE.
Esofagite grave.
PHmetria prolongada ambulatorial anormal.
Manometria.
Endoscopia e/ou esofagograma.
Estudo do esvaziamento gástrico em casos selecionados.
CONTRA-INDICACÕES
Contraindicação a anestesia geral;
Gestação;
Coagulopatias;
Cirrose Hepática;
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS ESPECÍFICOS
Manter medicação bloqueadora de bomba de prótons em dose plena por pelo menos 30 dias antes do procedimento.
Antibioticoprofilaxia com cefalosporina de primeira geração (cefazolina) 2 gramas EV antes do início da indução anestésica e a cada 3 horas durante o trans-operatório se necessário.
EQUIPAMENTO
Equipamento padrão.
Sonda de Fouchet calibrosa (pelo menos 36 french).
Torre de endoscopia para casos mais complexos ou recidivas.
INSTRUMENTAL
Material usual para uma videolaparoscopia.
Pinças para tração do estômago – intestinais, de preensão não traumática.
Afastador de fígado ou afastador auto estático externo.
Porta-agulhas e contra porta-agulhas.
Pinça de energia – bisturi harmônico ou pinça seladora.
POSICÃO DOS PORTAIS
TÉCNICA CIRÚRGICA
Paciente em decúbito dorsal com membros inferiores abertos.
Anestesia geral.
Rotinas de preparação do campo operatório.
Paciente colocado em posição de cabeceira elevada.
Insuflação cavidade peritoneal com uso de agulha de Veress posicionada em região periumbilical. Colocação de trocarte inicial pós-insuflação em posição supra-umbilical alta (meio caminho entre o terço inferior e médio da região supra-umbilical) e a esquerda da linha média.
Revisão geral da cavidade peritoneal.
Colocação dos trocateres de trabalho. Exposição da transição esofagogástrica com o afastamento do lobo esquerdo do fígado (com afastador de fígado ou pinça de preensão) e tração do estômago para região caudal.
Abertura do ligamento gastrohepático.
Abordagem da transição esofagogástrica pela direita com identificação do ramo direito do pilar diafragmático.
Dissecção da região até identificação do esôfago, nervo vago posterior e junção dos ramos direito e esquerdo do pilar diafragmático.
Dissecção do ramo esquerdo do pilar diafragmático.
Abertura de janela infra-esofágica e passagem de dreno laminar para auxiliar na elevação esofágica. Dissecção de aderências peritoneais que unem o fundo gástrico com diafragma e tecidos regionais. Liberação vasos curtos quando indicado ou necessário. Pessoalmente, prefiro liberar de forma rotineira os vasos gástricos curtos utilizando pinça de energia.
Planejamento da válvula de estômago (total ou parcial). Pessoalmente, prefiro válvula total (360 graus), exceto quando alterações relevantes da contratilidade do esôfago avaliada por manometria.
Hiatoplastia com sutura com pontos separados em “X” com fio de mersilene siliconado 2-0 com agulha curva de 2 cm.
Confecção da esôfago-gastro-fundoplicatura (total ou parcial) com fio de seda 3-0 com agulha curva de 3 cm. Realização de 3 a 4 pontos estômago-estômago, sendo dois deles também fixados à parede anterior do esôfago.
Retirada do dreno laminar e revisão final.
Fechamento dos portais.
*OBS. Utiliza-se sonda nasogástrica de rotina no período trans-operatório. A sonda de Fouchet é passada para a realização da hiatoplastia e para calibrar a válvula (principalmente quando total) durante a sua confecção.
CRITÉRIOS DE CONVERSÃO
Repercussão clínica sistêmica do pneumoperitônio que impossibilite a continuação do procedimento por videolaparoscopia.
Sangramento não controlável.
Aderências ou processo inflamatório intenso que impossibilite o acesso por videolaparoscopia (?).
Dificuldade de identificação da anatomia da região (?).
Lesões cirúrgicas acidentais não controláveis por videolaparoscopia.
10. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS ESPECÍFICOS
10.1. Rotinas pós-operatórias
Retirar SNG na sala cirúrgica durante a extubação.
PO, dieta líquida conforme aceitação quando bem acordado ou no quarto.
Curativos das feridas operatórias manter, trocar se necessário.
Medicação analgésica pós-operatória.
Medicação anti-emética.
Medicações específicas como glicocorticoides, heparina, insulina, anti-hipertensivos etc. utilizados conforme indicação.
10.2. Orientações pós-operatórias
Alta Hospitalar quando bem recuperado do ponto-de-vista anestésico – Cirurgia Ambulatorial possível.
Curativos: manter com esparadrapo micro-poroso, trocar se necessário – retirar em 24-48 horas.
Dieta líquida e pastosa por 15 dias no período pós-operatório. Dieta normal conforme aceitação do paciente a partir daí.
Atividades leves no dia da alta hospitalar. Atividades normais a partir do próximo dia.
Restrições físicas:
Dirigir veículos automotores – 05 dias.
- Atividades físicas de moderada intensidade: de 7 a 15 dias.
- Atividades físicas de moderada intensidade: de 15 a 30 dias.
Medicação analgésica e anti-emética conforme a necessidade.
Acompanhamento ambulatorial em 7 dias para revisão.
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