UTILIZAÇÃO DA HERNIOPLASTIA INGUINAL VIDEOENDOSCÓPICA NO SUS EXPRESSA O IMENSO CONTRASTE ENTRE OS SISTEMAS PÚBLICO E PRIVADO DE SAÚDE NO BRASIL

por Prof. Dr. Miguel Nácul

O tratamento das hérnias da região inguinocrural tem sido uma área de controvérsia na prática cirúrgica desde o momento em que foi concebido. Embora o procedimento seja considerado seguro e relativamente simples, com resultados satisfatórios, os pacientes podem experimentar uma recuperação pós-operatório prolongada, com atraso no retorno às atividades laborais e recorrência. Assim, as hérnias da região inguinocrural não só afetam o paciente individualmente, mas também têm grande relevância socioeconômica, com taxa de recorrência de cinco a 10% e um custo superior a 28 bilhões de dólares nos Estados Unidos, conforme dados do National Center for Health Statistics. O tratamento cirúrgico de hérnias na região inguinocrural é o procedimento mais frequentemente efetuado por cirurgiões gerais nos EUA. Nesse país, aproximadamente 700 mil cirurgias são realizadas ao ano, perfazendo 15% de todos os procedimentos cirúrgicos. Vale destacar que 20 milhões de reparos são realizados anualmente em todo o mundo.

Infelizmente, no Brasil os dados não são tão conhecidos. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), aproximadamente 5,4 milhões de pessoas sofrem de hérnia no território brasileiro. Entre 1993 e 1996, cirurgiões gerais do Sistema Único de Saúde (SUS) realizaram cerca de 500 mil cirurgias de hérnias da parede abdominal, ocupando o segundo lugar entre os procedimentos efetivados no país. Essa colocação significou à época, um custo de cerca de 100 milhões de reais aos cofres públicos. Devemos salientar que, de acordo com dados da Pesquisa Nacional de Saúde do IBGE de 2019, 28,5% dos residentes no Brasil possuíam algum plano de saúde médico ou odontológico, totalizando 59,7 milhões de pessoas. Nas regiões Norte e Nordeste, somente 14,7% e 16,6% das pessoas possuíam plano de saúde. Mesmo nas unidades da federação em que a renda per capita é mais alta, a proporção de pessoas com plano de saúde médico era inferior a 40% da população. Exemplos: São Paulo (38,4%), Distrito Federal (37,4%), Rio Grande do Sul (35,4%) e Rio de Janeiro (35%).

O grande sucesso da colecistectomia por videolaparoscopia impulsionou, a partir da década de 1990, o desenvolvimento das técnicas por videoendoscopia para o tratamento das hérnias da região inguinocrural. É preciso ressaltar que os reparos videoendoscópicos tendem a ter menos infecção, dor crônica, dormência, perda de atividade laboral e melhor qualidade de vida. Vantagens muito interessantes tanto para pacientes como para cirurgiões. No entanto, dados provenientes do Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) mostram que, no Brasil, o percentual de hernioplastias inguinais realizadas por técnica videoendoscópica é muito baixo. De 2008 a 2012 foram realizadas 162.008 colecistectomias por videolaparoscopia, mas apenas 3.982 hernioplastias inguinais foram submetidas ao método no período. De janeiro a outubro de 2013 foram realizadas pelo SUS 94.150 hernioplastias inguinais unilaterais e 11.858 hernioplastias inguinais bilaterais. Apenas 657 destas foram feitas através de técnicas videoendoscópicas. Dados mais recentes expressam uma realidade semelhante no SUS entre os anos de 2008 e 2015.

Abaixo relação do número de hernioplastias inguinais por videoendoscopia/região:

- Região Norte: 481 de um total de 56.571 hernioplastias inguinais (0,85%).

- Região Nordeste: 690 de um total de 274.429 hernioplastias inguinais (0,25%).

- Região Sudeste: 1.190 de um total de 325.503 hernioplastias inguinais (0,36%).

- Região Sul: 1.468 de um total de 139.188 hernioplastias inguinais (1,05%).

- Região Centro-Oeste: 351 de um total de 56.947 hernioplastias inguinais (0,61%).

O somatório de 4.180 resultou em um total de 852.638 hernioplastias inguinais (0,49 %).


Já no período entre 2016 e maio de 2021 foram encontrados os seguintes dados:

- Região Norte: 121 hernioplastias inguinais videoendoscópicas de um total de 34.623 hernioplastias inguinais (0,34%).

- Região Nordeste: 434 hernioplastias inguinais videoendoscópicas de um total de 148.522 hernioplastias inguinais (0,29%).

- Região Sudeste: 1.440 hernioplastias inguinais por  videoendoscopia de um total de 201.250 hernioplastias inguinais (0,71%).

- Região Sul: 1.343 hernioplastias inguinais videoendoscópicas de um total de 87.874 hernioplastias inguinais (1,52%).

- Região Centro-Oeste: 325 hernioplastias inguinais videoendoscópicas de um total de 30681  hernioplastias inguinais (1,05%).

Foram contabilizadas 3.663 hernioplastias inguinais videoendoscópicas de um total de 502.950 hernioplastias inguinais (0,73%).  

Ao contrário do que aconteceu com a colecistectomia por videolaparoscopia, que tem a sua utilização claramente crescente no SUS, ver artigo blog: https://institutosimutec.com.br/blog/p/colecistectomia-videolaparoscopica-no-sus-como-estamos-indo-, a porcentagem de hérnias da região inguinocrural operada por técnicas videoendoscópicas permanece mínima, não chegando a um por cento dos casos totais. Sabendo que no sistema privado de saúde – saúde suplementar, a utilização de técnicas minimamente invasivas têm se estabelecido como preferenciais, e considerando as suas vantagens sobre as técnicas abertas, a realidade é preocupante.

Fatores formacionais e econômicos são as principais razões dessa realidade no Brasil. As técnicas videoendoscópicas necessitam formação específica e possuem uma maior curva de aprendizado. Como a maior parte dos cirurgiões aprende técnicas durante o seu treinamento em programas de residência médica e como esses programas são desenvolvidos em hospitais do SUS, a quantidade de casos observados é pequena. Este fato não permite o estabelecimento de uma curva de aprendizado na técnica, o que deverá ocorrer após o término da residência, em pacientes privados e com investimentos complementares em treinamento.

Quanto à questão econômica, a análise é complexa, pois esta deve ser considerada em termos de tempo operatório, custo do equipamento e instrumental, incluindo aqueles de uso único, tempo de permanência hospitalar e afastamento das atividades normais e profissionais. Várias séries têm demonstrado que, apesar dos custos diretos serem superiores, o reparo videoendoscópico parece rentável a partir de uma perspectiva social devido ao retorno precoce às atividades normais e baixa incidência ou recorrência de dor na região inguinal. Em 2005, McCormack K e colaboradores, em um estudo de custo-efetividade, concluíram que o reparo videoendoscópico tem um maior custo direto que um reparo aberto. No entanto, quando avaliados os custos sociais, tais como tempo de afastamento do trabalho, produtividade e dor crônica, os reparos videoendoscópicos apresentam bom custo-efetividade, em especial para a população ativa trabalhadora e hérnias bilaterais.

Durante os últimos 25 anos, o tratamento das hérnias da região inguinocrural passou por uma evolução dramática. Claramente, a força responsável por essa mudança foi o desejo de reduzir o tempo de internação hospitalar, a incapacidade física do paciente e as taxas de recorrência. Nunca o interesse na hernioplastia inguinal foi tão intenso, e isto se deve ao advento das técnicas videoendoscópicas que evoluíram em paralelo com a experiência e tecnologia. Neste sentido, estratégias que permitam o aumento da aplicação da hernioplastia inguinal videoendoscópica no tratamento das hérnias inguinocrurais no Brasil podem trazer importantes benefícios para o indivíduo e para a sociedade, devido ao impacto significativo sobre emprego, invalidez e custos para o sistema de saúde com ênfase no SUS. No entanto, essas estratégias precisam demonstrar uma melhora palpável na assistência aos pacientes, especialmente no que tange a sua segurança, satisfação, facilidade de uso, além da relação custo-efetividade. Muitas vezes a evolução tecnológica traz consigo um aumento de custos do procedimento. Assim, é fundamental o desenvolvimento de técnicas reprodutíveis, seguras e economicamente viáveis. Técnicas que aplicam materiais reutilizáveis, de fabricação nacional, podem determinar um custo mais acessível do procedimento e permitir que ele seja disponibilizado a um maior grupo de pacientes, inclusive àqueles do SUS.

O passado e o futuro da cirurgia da hérnia inguinal repousaram e repousam no estabelecimento de novos métodos e materiais que precisam cumprir requisitos especiais de qualidade e no treinamento dos cirurgiões em técnicas minimamente invasivas. Para manter esta qualidade é necessário ter compromisso com pesquisa, desenvolvimento e ensino, pois inovação e treinamento são o caminho para o futuro. 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1.Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo Demográfico 1960, 1970, 1980, 1991, 2000 e 2010. Disponível em: http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?dados=8. 

2.https://agenciabrasil.ebc.com.br/saude/noticia/2020-09/pesquisa-diz-que-597-milhoes-de-pessoas-tinham-plano-de-saude-em-2019.

3.Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS). FOCO Saúde Suplementar. Dezembro 2012. Disponível em: URL http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_setor/Foco/20130124_foco_dezembro_web_2012.pdf. 

4.DATASUS- Procedimentos hospitalares do SUS por local de internação- Brasil. Ministério da Saúde, Brasil - 2013. Disponível em: URL http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/qiuf.def

5.Nácul MP, Cavazzola LT, Loureiro Mde P, Bonin EA, Ferreira PR. Effectiveness of a reusable low-cost balloon trocar dissection device in the creation of preperitoneal space during endoscopic surgery. An experimental study in swine. Acta Cir Bras. 2015 Sep;30(9):646-53

6. McCormack K, Wake B, Perez J, et al. Laparoscopic surgery for inguinal hérnia repair: systematic review of effectiveness and economic evaluation. Health Technol Assess 2005;9(14):1–203, iii–iv