Tecnologia na Medicina x Treinamento

por Prof. Dr. Miguel Nácul

Em meados da década de 1980, a evolução tecnológica propiciou o desenvolvimento de equipamentos que expandiram as possibilidades da laparoscopia que passou de uma técnica basicamente diagnóstica à eminentemente terapêutica. A grande explosão do método ocorreu através do desenvolvimento das microcâmeras e seu acoplamento à ótica laparoscópica. Em 1987, a colecistectomia de Philippe Mouret, de Lyon na França estabeleceu as condições que propiciaram o surgimento da videocirurgia e sua rápida e espetacular expansão, caracterizando o maior avanço da cirurgia no século XX. A videocirurgia foi incorporada gradativamente no tratamento de diferentes doenças, alcançando status de “padrão-ouro terapêutico” para diversas situações. A videocirurgia alcançou não apenas a Cirurgia Geral e a Cirurgia do Aparelho Digestivo, como também as demais especialidades cirúrgicas. A evolução tecnológica com repercussão na qualidade e variedade cada vez maiores dos equipamentos e instrumentais e o desenvolvimento técnico dos cirurgiões possibilitaram uma evolução muito rápida do método, o qual se tornou altamente especializado, necessitando um modelo de treinamento específico.

A formação do cirurgião tem se modificado de forma significativa nas últimas décadas. A aplicação cada vez maior de avanços tecnológicos na cirurgia tem gerado, de forma crescente, preocupações aos cirurgiões (também aos pacientes e hospitais) sobre como introduzi-los e utilizá-los de forma segura e eficaz na prática clínica. Existe uma carência de estratégias baseadas em evidências para a aquisição de novas habilidades cirúrgicas, especialmente quando envolve novas tecnologias. Novas tecnologias estabelecem necessidade de novas metodologias de ensino.   

Em 1956, Benjamin Bloom, psicólogo educacional da Universidade de Chicago, dividiu os objetivos educacionais da aprendizagem em três domínios: o cognitivo, o afetivo e o psicomotor. Na aprendizagem da videocirurgia, sem dúvida, a área que mais necessita de treinamento e desenvolvimento é a do domínio psicomotor. A aprendizagem motora estuda os mecanismos e processos subjacentes às mudanças de comportamento motor em função da prática, passando de um estado no qual o indivíduo não domina uma habilidade até que a execute com proficiência em decorrência de um período de prática, situação conhecida como “curva de aprendizado”. A curva de aprendizado reflete um processo de aprender fazendo. A ideia básica é que, na medida em que as pessoas repetem uma tarefa, o tempo que elas levam para fazê-la gradualmente se reduz. Ao se realizar um treinamento em videocirurgia fica clara a necessidade da aprendizagem ou reaprendizagem de algumas habilidades motoras, fator fundamental na aquisição da proficiência cirúrgica. Partindo de movimentos monitorados pela visão bidimensional, atinge-se uma nova ordem e consistência, definida como automatização. O objetivo do treinamento é sair de um estágio inicial da aprendizagem motora para uma fase intermediária de maior consistência, menor incidência de erro e pequena demanda de atenção até alcançar uma estabilização do desempenho. 

Relatórios recentes da Organização Mundial de Saúde sobre segurança e qualidade do desempenho em cirurgia, enfatizam a necessidade urgente de melhoria da formação, avaliação e acreditação para procedimentos cirúrgicos tecnologicamente dependentes, como a videocirurgia. O modelo de educação cirúrgica tradicional de treinamento em Residência Médica com um processo de ensino-aprendizagem centrado na ação tutorial do professor sobre o aluno mostrou-se inadequado ou limitado para treinar cirurgiões em videocirurgia, especialmente nas fases iniciais de treinamento. Intuitivamente, conceitos relativos ao treinamento clássico em cirurgia, estabelecidos há mais de cem anos foram aplicados para o ensino da videocirurgia. A adaptação de habilidades psicomotoras únicas não é automaticamente transferida do treinamento prévio em cirurgia aberta, por isso é necessário para a aquisição de novas competências, novas ferramentas de aprendizagem cirúrgica. A videocirurgia resgatou a simulação como uma etapa fundamental na formação do cirurgião para a realização de novas técnicas. Inicialmente utilizando simuladores simples, em seguida pela cirurgia experimental em modelo animal e, mais recentemente, incorporando a simulação realística e a realidade virtual, a simulação passou a ser a etapa central e base fundamental do processo de ensino e aprendizagem pelo maior potencial de mimetizar situações cirúrgicas reais. Acrescentada a uma base de conhecimentos teóricos específicos, o treinamento deve ser realizado de forma planejada, progressiva na complexidade de procedimentos e nunca, inicialmente, no paciente, pois neste caso, configuraria uma “experimentação em ser humano, eticamente inaceitável. Portanto, a primeira parte do treinamento para videocirurgia deve ser realizada fora da sala de cirurgia, por treinamento em simuladores que mimetizem o ambiente videocirúrgico. Após devidamente adaptado a este novo ambiente, a formação contínua na clínica, através da realização de procedimentos videocirúrgicos em humanos sob supervisão de um cirurgião experiente.

A simulação médica está no centro de uma modificação de paradigmas no ensino da cirurgia, tendência defendida por autores como Richard Satava. Conforme Satava, o treinamento em cirurgia deve passar de um modelo “Halstediano” (“see one, do one, teach one”), para um modelo determinado pela simulação (“do many, mentored always”). Neste contexto, a simulação em realidade virtual comprovou ser um modelo muito interessante e útil na formação em videocirurgia. Ela agrega avaliação objetiva do desempenho ao treinamento repetido, além de possibilitar a realização de procedimentos cirúrgicos virtuais (colecistectomia, apendicectomia, hernioplastias etc.) em vez de apenas exercícios lúdicos de habilidades. A avaliação objetiva do treinamento orienta a evolução da aprendizagem e mede o seu resultado, tanto da perspectiva do aluno como do professor.

A disseminação e evolução da videocirurgia envolve o investimento vigoroso em tecnologia, ensino e qualificação. Este processo deve se iniciar durante a graduação médica. A utilização de um processo pedagógico mais eficiente, utilizando conceitos modernos, em sintonia com a tendência mundial e em consonância com a ampla utilização da videocirurgia nas especialidades cirúrgicas, se torna altamente necessário. No Brasil urge a criação de mais centros de treinamento, de caráter permanente, melhor aparelhados tanto do ponto de vista humano como estrutural e utilizando métodos pedagógicos consistentes.

Referências Bibliográficas:
  1. Cezário Melo MA. Mudanças: conceitos e resistências. In: Melo MC, editor. A reconfiguração da cirurgia. Recife, PE: Editora Prazer de Ler - Distribuidora de Edições Pedagógicas Ltda; 2010. P. 21-39.
  2. Nácul MP, Cavazzola LT, de Melo MC. Current status of residency training in laparoscopic surgery in Brazil: a critical review. Arq Bras Cir Dig. 2015;28(1):81‐85.
  3. Nácul MP. Aspectos Atuais do Ensino da Videocirurgia no Brasil - Uma Análise Crítica (Editorial). Rev bras videocir 2004;2(1):1-4
  4. Pradarelli JC, Havens JM, Smink DS. Facilitating the Safe Diffusion of Surgical Innovations. Ann Surg. 2018 Nov 29.
  5. Satava RM. Emerging trends that herald the future of surgical simulation. Surg Clin North Am 2010; 90(3):623-33.