O lado oculto da Pandemia

por Prof. Dr. Miguel Nácul

A pandemia do Coronavírus além das suas terríveis repercussões para a saúde da população e repercussões econômicas de curto, médio e longo prazo, também possui um lado oculto e ainda pouco discutido.  Enquanto o foco e quase todo o esforço e investimento estão direcionados para o combate do COVID-19, milhares de pessoas com outras doenças têm a sua saúde piorada. Talvez, ao final da pandemia, esta realidade seja uma das piores consequências de todo este processo que estamos vivendo. 

A prioridade no combate a pandemia fez com que milhões de pacientes tivessem que adiar consultas, exames, cirurgias, muitas agendadas há meses! De uma hora para outra, os serviços de saúde, em especial, os hospitais se transformaram em locais perigosos, seguido pela determinação, por autoridades em saúde como a OMS (Organização Mundial de Saúde), bem como por medidas efetivas já adotados por países que já estavam contendo a disseminação da doença, que definiram o isolamento social como estratégia de combate. Essas medidas contribuíram significativamente na configuração deste lado oculto da pandemia. 

Membro da Academia Nacional de Medicina e Chefe do Serviço de Cirurgia Torácica do Pavilhão Pereira Filho da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. José Jesus Camargo em crônica publicada no Jornal Zero Hora em 23 de abril 2020 “Quando o medo atropela a razão” discute este tema. Camargo sustenta que as autoridades da saúde precisam levar em conta o quanto o entendimento da população pode ser precário. “Toda gestão é complicada e isto justifica a valorização crescente dos melhores profissionais, procedentes das melhores escolas”, explica Camargo. “E se tem uma área em que esta tarefa exige, como em nenhuma outra, habilidade, sutileza e inteligência emocional, é a da saúde pública. Como quem transita em um campo minado, há que orientar sem que pareça opressão, instruir sem pretender lavagem cerebral e alertar sem permitir que o medo multiplique o risco da doença. O medo, que tantas vezes nos protege, pode se transformar ele próprio numa doença grave, rapidamente alastrável como uma pandemia, igualmente sem tratamento e sem perspectiva de vacina, porque ele está incrustado na nossa natureza, frágil e sugestionável”. Camargo reforça que “é quase impossível evitar que as informações sejam mal entendidas e, se não bastasse, ainda sofram subversões quando são levadas de boca em boca, se expondo a interpretações pessoais, muitas vezes marcadas pelo espírito catastrofista do mensageiro, que se esforça em exagerar porque isso lhe dá, aparentemente, mais importância”. Camargo também ressalta a alteração das pessoas sobre os hospitais: “quando as autoridades da saúde recomendaram que as pessoas com sinais leves de gripe não corressem às emergências porque lá se exporiam ao contato com pacientes realmente doentes, estavam, sem pretender, demonizando o ambiente hospitalar. E, com isso, fazendo com que pacientes com doenças crônicas se agravem pelo retardo do atendimento médico, e que cânceres curáveis percam a oportunidade pela protelação do tratamento. A ideia vigente na média da população é de que o hospital contamina, quando, na verdade, a separação das áreas correspondentes oferece aos pacientes que precisam de internação, uma segurança que os lugares públicos não têm.”. Camargo encerra tocando em outra faceta do tema: “as emergências com metade da capacidade operacional e os hospitais vazios já estão causando mortes evitáveis e que, seguramente, não constarão nos boletins televisivos, que não contabilizam esta letalidade colateral do coronavírus”, pelo menos na imensa maioria das cidades do Brasil onde a incidência da doença é mínima ou inexistente.

A influente revista científica americana The New England Journal of Medicine em editorial de abril 2020, intitulado “The Untold Toll - The Pandemics Effects on Patients without COVID-19”, questiona como cuidar melhor de pessoas com doenças não relacionadas ao COVID-19. Escrito por Lisa Rosenbaum, o artigo cita situações nas áreas da cardiologia e oncologia em que a pandemia posterga atendimentos e tratamentos necessários. É apontada uma redução global de pacientes que apresentam síndromes coronárias. Alguns autores sugerem que este fenômeno está relacionado às medidas de mitigação social que fazem os pacientes demorar mais a procurar o atendimento médico, mesmo em uma situação de urgência. Igualmente preocupante é a situação dos pacientes com infarto agudo do miocárdio que enfim buscam o atendimento hospitalar. A preocupação com a potencial exposição dos médicos intervencionistas ao COVID-19 determinou a substituição de processos diagnósticos e terapêuticos baseados em procedimentos invasivos (cateterismo cardíaco e colocação de “stents”/revascularização miocárdica) por terapias clínicas (trombolíticos). A pergunta é se assim estamos nos protegendo às custas de um pior resultado para o paciente?

Esta realidade também tem sido aplicada aos pacientes oncológicos. O tratamento do câncer, que geralmente envolve terapia imunossupressora, ressecção de tumores e tratamento hospitalar, foi afetado desproporcionalmente com modificações de protocolo de quimio e radioterapia e alterações no tipo de tratamento, evitando cirurgias durante a pandemia. Citado no editorial do New England Journal of Medicine, o Dr. David Ryan, chefe do Serviço de Oncologia no Massachusetts General Hospital (Boston, EUA) alerta para três grupos de pacientes que o preocupam mais. O primeiro é o subgrupo de pacientes com linfoma para os quais a terapia com quimioterapia é potencialmente curativa. Mais da metade desses pacientes recebe terapia em ensaios clínicos, muitos dos quais foram interrompidos em meio a paralisações de toda a sociedade. Outro grupo são os pacientes que necessitam de transplante de medula óssea, devido ao alto risco de infecção e possível necessidade de cuidados em UTI. Finalmente, existem os pacientes com tumores refratários que estão chegando ao fim da vida, mas para quem uma terapia experimental direcionada pode ser promissora. O preço individual a se pagar, à medida que os ensaios clínicos se tornam lentos, é grande demais.

Mas não é somente nestas duas áreas que este “dano colateral” do COVID-19 se expressa. Outro aspecto abordado no artigo é o reconhecimento de que atraso (eventualmente necessário) no atendimento de casos menos urgentes também cause problemas a muitos pacientes. "Embora procedimentos como reparos eletivos de hérnias sejam relativamente tranquilos, para muitas cirurgias a linha entre urgente e não-urgente pode ser traçada apenas em retrospecto. Muitos procedimentos considerados eletivos não são necessariamente eletivos”. Em um artigo publicado em 09 de abril no British Journal of Surgery (Immediate and long-term impact of the COVID-19 pandemic on delivery of surgical services), Soreide K. e colaboradores de serviços locados em pelo menos 4 continentes, sustentam que os pacientes estão sendo privados de acesso cirúrgico, com perda incerta de função e risco de prognóstico adverso como efeito colateral da pandemia. Os autores afirmam que “os serviços cirúrgicos precisam de um plano de contingência para manter os cuidados cirúrgicos em uma fase contínua ou pós-pandêmica. Os cuidados cirúrgicos que não são essenciais ou com tempo crítico podem ser adiados para uma data posterior. No entanto, mesmo em meio a uma pandemia, certos tipos de procedimentos devem ser executados, incluindo tratamento adequado do câncer, cirurgia de emergência e transplantes, pois são considerados procedimentos de salvamento com potencial curativo”. Mesmo situações teoricamente mais benignas como hérnias de parede abdominal e doença litiásica da vesícula biliar devem ser avaliados com atenção para evitar a necessidade de tratamentos de urgência ou mesmo complicações graves associadas à evolução da doença. Uma negligência completa de certos serviços cirúrgicos aumentaria o número de mortes e anos de vida perdidos devido à pandemia de COVID-19. Isso pode criar dilemas éticos em um momento de escassez de recursos e alta pressão sobre as equipes de emergencistas, cirurgiões e medicina intensiva, especialmente quando as salas cirúrgicas são fechadas ou reduzidas a um mínimo de atividade.

Embora a pandemia possa forçar escolhas difíceis, o senso, tanto por parte dos médicos quanto dos pacientes, é que tomar decisões de maneira cuidadosa e transparente ajuda os pacientes a se sentirem cuidados. Sob algumas circunstâncias, basta seguir os princípios fundamentais da medicina. Os médicos ainda possuem a capacidade de fornecer a terapia certa para a doença certa para o paciente certo. Esses gestos de cuidado assumem maior importância em circunstâncias como as atuais. O medo comum de "incomodar o médico" é ampliado em meio a imagens de médicos arriscando suas vidas nas linhas de frente.

É função das entidades médicas e dos governantes organizarem todo o sistema de atendimento dos pacientes com COVID-19, além de tentar diminuir as repercussões econômicas da pandemia. Todavia não podemos esquecer que o mundo não para a vida continua assim como as doenças agudas e crônicas devem continuar a receber atenção para a sua prevenção e tratamento. Todos profissionais da área de saúde sabem que uma dose exagerada utilizada no combate a uma doença pode não curar o paciente, mas sim matá-lo ou deixar sequelas graves. Quando começamos a observar menos admissões para emergências comuns, como IAM e AVC, a necessidade de vigilância sobre a transmissão viral não diminui uma mensagem igualmente importante: “COVID ou não COVID, ainda estamos aqui para cuidar dos nossos pacientes”.

Bibliografia:

1 - Camargo JJ. Quando o medo atropela a razão. Jornal Zero Hora em 23 de abril 2020.
2 - Ioannidis JPA. Corona virus disease 2019: the harms of exaggerated information and non-evidence-based measures. Eur J Clin Invest. 2020 Mar 23: e 13223.
3 - Rosenbaum L. The Untold Toll - The Pandemics Effects on Patients without Covid-19. N Engl J Med. 2020 Apr 17. doi: 10.1056/NEJMms2009984.
4 - Soreide K, Hallet J, Matthews JB, Schnitzbauer AA, Line PD, Lai PBS, Otero J, Callegaro D, Warner SG, Baxter NN, Teh CSC, Ng-Kamstra J, Meara JG, Hagander L, Lorenzon L. Immediate and long-term impact of the COVID-19 pandemic on delivery of surgical services. Br J Surg. 2020 Apr 30.