Laparoscopia e Cirurgia Robótica: como não repetir a história

por Prof. Dr. Miguel Nácul

A aplicação cada vez maior de avanços tecnológicos na medicina tem gerado, de forma crescente, em pacientes, cirurgiões e hospitais, preocupação sobre como introduzi-los e utilizá-los de forma segura e eficaz na prática clínica. Na cirurgia, a evolução da plataforma robótica representada no mundo ocidental pelo robô Da Vinci da empresa Intuitive tem trazido à discussão várias questões. Aspectos éticos, econômicos, educacionais e de aplicabilidade clínica que envolvem a implantação da cirurgia robótica na prática cirúrgica nos remetem ao início dos anos 1990, quando a videolaparoscopia iniciava a sua disseminação como tecnologia disruptiva que revolucionaria a cirurgia. 

Introduzida no Brasil a partir de 1990, a videolaparoscopia recebeu muita resistência por parte de diferentes setores, incluindo a própria academia médica e universidades. Além disso, a técnica foi considerada muito cara, complexa, pouco disponível e com aplicações clínicas limitadas. Utilizada em escala crescente por cirurgiões muito pouco treinados, disseminou-se de forma heterogênea não só no Brasil, mas como no resto do mundo. No entanto, em pouco tempo esta nova tecnologia se estabeleceu como padrão-ouro para o tratamento de grande parte das doenças em diferentes sistemas orgânicos e especialidades cirúrgicas. A evolução tecnológica determinou um desenvolvimento muito significativo na qualidade dos equipamentos e dos instrumentais videocirúrgicos. Paralelo a isso, os cirurgiões evoluíram tecnicamente ancorados em metodologias mais efetivas de treinamento baseadas em simulação, fator fundamental para o estabelecimento definitivo da videolaparoscopia. 

Os primeiros procedimentos cirúrgicos assistidos por ferramenta robótica vêm também da década de 1990. A era robótica na cirurgia abdominal inicia com o lançamento pela empresa Computer Motion®, do robô Zeus. No entanto, foi a fusão entre a Computer Motion® e a empresa Intuitive® que definiu a plataforma Da Vinci como o modelo evolutivo da cirurgia robótica. Hoje, milhares de robôs Da Vinci se espalham pelo mundo e são incorporados com frequência crescente ao universo da cirurgia em várias especialidades. A chegada de novas plataformas robóticas de outras empresas e a natural evolução do Da Vinci projetam um futuro robótico, e provavelmente flexív

A cirurgia robótica agora, assim como foi a videolaparoscopia na década de 1990, atua como tecnologia disruptiva determinando importante quebra de paradigmas e movendo adiante a roda da história. Quando analisamos as particularidades da introdução de ambas as tecnologias no armamentário dos cirurgiões, notamos muitas semelhanças neste processo. A cirurgia robótica e a videolaparoscopia expressam-se como interface entre cirurgião e paciente e se complementam já que é dentro do ambiente da videolaparoscopia (cavidade fechada, videocâmera, imagem indireta, iluminação artificial, pneumoperitônio) que a cirurgia robótica se desenvolve. Os equipamentos envolvidos em uma videolaparoscopia, assim como em uma cirurgia robótica (em muito maior quantidade e variedade), tornam o ambiente dentro da sala cirúrgica mais complexo e ameaçador em função do preenchimento do espaço físico e a diversidade de hardwares a serem controlados. Neste contexto, uma equipe cirúrgica maior e muito bem treinada é altamente necessária. A comunicação entre os elementos da equipe cirúrgica se torna mais complicada e relevante, influenciando significativamente no sucesso do procedimento. É evidente que a cirurgia robótica é mais solicitante neste quesito. Ambas as tecnologias (robótica bem mais!) impuseram novos desafios de conhecimento para cirurgiões, anestesistas, enfermeiros, engenheiros – necessidade de aprender de novo, desenvolver novas habilidades.

Os adventos da videolaparoscopia e da cirurgia robótica aumentaram os custos diretos relativos aos procedimentos cirúrgicos. Em poucos anos, a videolaparoscopia conseguiu comprovar seu custo-efetivo baseado na diminuição significativa do valor dos seus equipamentos e instrumentais associado à diminuição do tempo de internação hospitalar e rápido retorno às atividades profissionais pelos pacientes. É muito provável que a cirurgia robótica siga este mesmo caminho, mesmo que o seu custo seja bem maior do que o da videolaparoscopia.

Novas tecnologias estabelecem necessidade de novas metodologias de ensino. Na videolaparoscopia, o modelo principal foi simulação real em simuladores simples (“caixas pretas”) e cirurgia experimental em modelo animal vivo. Já na robótica, a simulação em realidade virtual parece ser o modelo mais acessível e sustentável. Sendo assim, a utilização da cirurgia experimental em animais de experimentação vivos tende a diminuir na robótica. Neste sentido, o uso de peças anatômicas de cadáver humano surge como uma opção interessante, apesar de ainda cara.

O tutoramento cirúrgico, inicialmente pouco utilizado na videolaparoscopia, estabelece-se hoje como importante método para o desenvolvimento de procedimentos avançados como videocirurgia bariátrica e colorretal. Já na cirurgia robótica, o tutoramento é condição fundamental para o treinamento e certificação. A deficiência em número e qualidade de cursos prejudicou a evolução da videolaparoscopia e se repete na cirurgia robótica, causando uma formação inadequada com excessiva influência da indústria. 

A certificação também foi tema de intenso debate desde a introdução da videolaparoscopia no Brasil e só se estabilizou em meados dos anos 2000 quando a Associação Médica Brasileira (AMB) considerou a videolaparoscopia como área de atuação da cirurgia geral e digestiva e definiu critérios de concessão e registro de titulação. Já a certificação em cirurgia robótica ainda tem sido direcionada pela indústria. Dessa maneira, ação do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) vai propor uma normativa nacional para o processo de habilitação e certificação em cirurgia robótica no país.

As semelhanças que observamos no processo de introdução e desenvolvimento de ambas as tecnologias não escondem grandes diferenças. A videolaparoscopia foi uma evolução da antiga laparoscopia, descrita no início do século XX, através da incorporação ao longo do tempo de avanços tecnológicos como a fibra ótica, eletrocirurgia, insufladores de CO2, videocâmera etc. Em verdade, quando comparamos equipamentos e instrumentais, a videolaparoscopia parece definitivamente uma tecnologia ultrapassada, em relação à cirurgia robótica. A tecnologia inserida em uma plataforma robótica tem extraordinário potencial de incorporação de outras tecnologias, principalmente na área de informação. Além disso, a cirurgia robótica aproxima-se dos movimentos e da visão da cirurgia aberta, com maior liberdade de ação de pinças articuladas e possibilidade de imagem em terceira dimensão, mesmo que a plataforma Da Vinci não possibilite sensação háptica ao cirurgião.

Melhorias recentes no conhecimento para telemedicina com utilização de conexão wi-fi de alta velocidade propiciam a sua utilização crescente, inclusive para tutoramento à distância de cirurgiões em formação e, em futuro próximo, para telecirurgia assistida por ferramenta robótica.

Entre analogias e paralelos, podemos concluir que o medo da “nova tecnologia”, visto quando do aparecimento da videolaparoscopia, se repete com o advento da cirurgia robótica expresso por cirurgiões reacionários e por pacientes pouco informados. Chavões são repetidos sem constrangimento. A implantação crescente da ferramenta robótica acontece sem que cirurgiões, hospitais, sistemas de saúde e indústria recordem as inúmeras lições aprendidas 30 anos atrás com o advento da videolaparoscopia. Errar é humano, mas não aprender com o erro e repeti-lo não pode ser aceitável.