HÉRNIA E ESFORÇO FÍSICO: EXISTE REALMENTE UMA RELAÇÃO CAUSAL? COMO DEVEMOS ORIENTAR NOSSOS PACIENTES APÓS UMA CIRURGIA ABDOMINAL?

por Prof. Dr. Miguel Nácul

Uma das grandes dúvidas suscitadas por pacientes após a realização de uma cirurgia se refere ao tempo de afastamento de atividades físicas. Será que existe uma relação causal entre esforço físico e aparecimento de uma hérnia? Como devemos orientar nossos pacientes após uma cirurgia abdominal ou de correção de hérnias da parede abdominal/inguinocrural?

A realidade é que não há recomendações válidas ou diretrizes confiáveis disponíveis para orientar os pacientes. As recomendações dos cirurgiões não são baseadas em evidências e podem ser muito restritivas, considerando os dados conhecidos sobre cicatrização fascial e o desenvolvimento de hérnia incisional. É provável que isso prejudique a qualidade de vida do paciente e leve a custos socioeconômicos consideráveis.

Doença muito comum, as hérnias da parede abdominal têm grande importância social no Brasil. Estimativas do Ministério da Saúde indicam que entre 3% e 8% dos brasileiros apresentam algum tipo de hérnia na região ântero-lateral do abdome ou inguinocrural. Na grande maioria dos casos o tratamento cirúrgico é a melhor opção terapêutica para essas hérnias.

No Brasil foram realizadas 502.950 hernioplastias tão somente na região inguinocrural de 2016 a maio de 2021. O período de convalescença e inatividade laboral com repercussão econômica para pacientes, empregadores e sistema previdenciário gera imenso ônus social. Informações do Ministério da Previdência Social dão conta, que em 2010, hérnias da região inguinocrural foram responsáveis por afastar do trabalho 80 mil pessoas, sendo uma das doenças que mais retiraram brasileiros de postos de trabalho em 2017.

Segundo dados divulgados em abril de 2019 pela Secretaria da Previdência do Ministério da Fazenda, 42.154 pessoas necessitaram do auxílio-doença previdenciário no país naquele período (sem relação com acidente ou doença do trabalho). Devemos lembrar que no Brasil o ônus previdenciário inicia após 14 dias de inatividade laboral. Assim, técnicas cirúrgicas que possibilitem um retorno ao trabalho em até duas semanas evitam a necessidade do empregador/paciente acionar a previdência social com prejuízo não somente para o erário público, mas também para o próprio paciente que terá sua remuneração diminuída durante o período de inatividade.

Na era das cirurgias minimamente invasivas, a utilização de técnicas videolaparoscópicas para o tratamento das diferentes doenças abdominais é impulsionada pela mais rápida recuperação e retorno às atividades normais, sem necessidade de acionamento do seguro previdenciário, além de menor incidência de hérnias.

Durante o 41º congresso internacional da Sociedade Europeia de Hérnia (EHS), realizado em setembro de 2019 em Hamburgo na Alemanha, cirurgiões do Hospital das Forças Armadas em Koblenz (ALE) aplicaram um questionário aos especialistas participantes. As perguntas eram sobre recomendações de abstenção para trabalho pesado ou levantamento de peso no pós-operatório de cirurgias abdominais ou hernioplastias.

O trabalho está publicado na importante revista científica “Hernia” de fevereiro 2021, com autoria de Schaaf S, Willms A, Schwab R e Güsgen C. Participaram da pesquisa 127 profissionais, sendo que 83,9% eram especialistas com uma média de experiência superior a 11 anos pós treinamento. Acompanhe os resultados das respostas:
Duas semanas sem grandes esforços físicos após uma cirurgia videolaparoscópica foi considerado suficiente por mais de 50% dos participantes. Após uma laparotomia, mais de 50% avaliaram um repouso de quatro semanas como adequado. Para hernioplastias incisionais com técnicas retro musculares, pré-peritoneais ou intraperitoneais, mais de 50% dos entrevistados classificaram quatro semanas de repouso como adequadas. Já para o reparo de hérnias complexas, 37% avaliaram quatro semanas como razoável. Duas semanas foram consideradas como suficiente por mais de 50% dos participantes após o tratamento de uma hérnia inguinal.

É inegável que nas últimas três décadas a cirurgia tem passado por um extraordinário desenvolvimento técnico. Isso baseado em incorporação de novas tecnologias e melhores metodologias de treinamento amparadas em simulação. Devido ao desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas e à implementação de protocolos avançados de recuperação após cirurgia como o Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), o tempo de internação hospitalar diminuiu e a mobilização precoce tornou-se um elemento usual e essencial no período pós-operatório. No entanto, a ocorrência ou recorrência de hérnias incisionais após cirurgias abdominais ou pós hernioplastias da parede abdominal e da região inguinocrural persiste sendo uma complicação comum. Neste caso foi relatada por 12,8% dos pacientes nos primeiros dois anos após a cirurgia.

Culturalmente estabelecido entre médicos e pacientes, um impacto negativo do esforço físico pós-operatório precoce, levando a ruptura fascial ou trauma e altas taxas de hérnia incisional, é amplamente aceito e se reflete aos pacientes nas recomendações após a operação. Recomendações em relação a convalescença são elementos importantes do manejo pós-operatório, principalmente no que diz respeito à atividade física e ao retorno ao trabalho. As orientações fornecidas aos pacientes afetam diretamente o seu comportamento, sua participação na vida diária e social e, claro, a duração da licença médica e retorno ao trabalho, possuindo evidente repercussão econômica e social.

Em relação as hérnias da região inguinocrural existe um extenso banco de dados. Para este tipo de hérnia, a ausência de limitação ou restrições físicas por apenas alguns dias não parece estar associada a taxas mais altas de complicações ou recorrências. Diretrizes Internacionais para o manejo das hérnias como as da Sociedade Europeia de Hérnia (EHS), publicadas em 2015, enfatizam que os pacientes devem ser encorajados a retornar às suas atividades normais o mais rapidamente possível (recomendação forte!). Em 2018 o Hernia Surge Study Group publicou diretrizes.

Com base nas evidências disponíveis, concluíram que não há necessidade de restrições de atividade depois da cirurgia após correção de uma hérnia não complicada da região inguinocrural. Não há evidências de que isso levaria a taxas mais altas de recorrência. Consequentemente, os autores concluíram que as atividades de trabalho ou lazer poderiam ser retomadas com segurança depois de 3–5 dias após correção de hérnias por técnica aberta ou por videoendoscopia. No entanto, essas evidências não se reproduzem para hernioplastias abdominais incisional/ventral e, portanto, a orientação dos pacientes no período pós-operatório ainda não pode ser validada por resultados científicos. Estudo publicado recentemente intitulado de “Lack of standardized advice on physical strain following abdominal surgery”, encontrou uma variação considerável nas recomendações publicadas e incerteza dos cirurgiões, que supostamente devem orientar adequadamente seus pacientes.

Um aspecto central para o desenvolvimento de uma hérnia é o aumento da pressão intra-abdominal, o qual depende da quantidade de peso e da forma como este é levantado. Dados de pesquisas sobre hérnias também enfatizam um grande impacto do metabolismo do colágeno na patogênese das hérnias incisionais ou ventrais primárias. Obviamente, a atividade física e o levantamento de pesos podem ser facilmente adaptados no período pós-operatório, mas o efeito dessas restrições deve ser questionado e o seu impacto na pressão intra-abdominal e na lesão traumática fascial pode ser superestimado. Alguns estudos demonstram que ações involuntárias como tosse, espirro ou defecação causam um aumento rápido e significativo da pressão intra-abdominal maiores que aqueles causados por atividade física ou levantamento de peso. De uma perspectiva biológica, considera-se que a parede abdominal atinge sua força total 3-4 semanas após uma cirurgia abdominal. Além disso, os fibroblastos fasciais podem ser ativados por meio de atividade física e a fáscia pode cicatrizar mais rápido do que a incisão na pele. Se a implantação de uma tela for considerada, as propriedades físicas da parede abdominal operada são ainda melhoradas.

Mesmo que as evidências científicas atuais não relacionem desenvolvimento ou recorrência de hérnia na parede abdominal com esforço físico pós-operatório, a maioria dos cirurgiões concorda com a proposta de duas semanas de abstinência de esforço físico após uma hernioplastia inguinal seja por técnica aberta (Lichtenstein) ou através de videoendoscopia (TAPP ou TEP), conforme o estudo publicado no “Hernia”. Quatro semanas sem esforço físico foram consideradas adequadas pela maioria dos entrevistados após uma laparotomia e correção de hérnia incisional aberta. No entanto, os resultados mostraram variação substancial nas classificações, o que indica incerteza mesmo neste grupo selecionado de especialistas em cirurgia de hérnia. Este fato é interessante, pois parece claro que o esforço pós-operatório precoce não determina taxas mais altas de hérnia incisional.

Referências Bibliográficas
1. Schaaf S, Willms A, Schwab R, Güsgen C. Recommendations on postoperative strain and physical labor after abdominal and hernia surgery: an expert survey of attendants of the 41st EHS Annual International Congress of the European Hernia Society. Hernia. 2021 Feb 24.
2. The HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia 22, 1–165 (2018).
3. Muysoms, F.E., Antoniou, S.A., Bury, K. et al. European Hernia Society guidelines on the closure of abdominal wall incisions. Hernia 19, 1–24 (2015).
4. Güsgen C, Willms A, Schaaf S et al (2020) Lack of standardized advice on physical strain following abdominal surgery. Deutsches Aerzteblatt Online. https://doi.org/10.3238/arztebl.2020.0737)