COVID-19 x VIDEOLAPAROSCOPIA

por Prof. Dr. Miguel Nácul

A pandemia do COVID-19 mudou o mundo de forma aguda, trazendo extraordinárias repercussões em todas as áreas de conhecimento e atuação humana e interferindo na vida de bilhões de pessoas em centenas de países. Evidentemente que a maior parte das discussões se referem a questões relativas à saúde. A cirurgia evoluiu e mudou radicalmente em um período de 30 anos, principalmente em razão do advento e disseminação de procedimentos minimamente invasivos. O surto de Corona vírus afetou a cirurgia na China e na Itália e afetará o futuro da cirurgia amanhã. Esta é uma questão de hoje, pois o COVID-19 está determinando alterações muito significativas na atuação dos profissionais. Isto se estende também para os procedimentos ditos minimamente invasivos, com uma preocupação especial aqueles realizados com o uso de gás (CO2), principalmente videolaparoscopias.

É sabido que o pneumoperitônio utilizado para a realização de procedimentos por videolaparoscopia determina repercussões nos diferentes sistemas orgânicos, maiores ou menores dependendo da pressão e fluxo utilizados, boa técnica anestésica e cirúrgica e principalmente pelo status físico prévio do paciente. Grande parte destas alterações são devidas a síndrome compartimental causado pelo gás sob pressão em uma cavidade fechada, mas também por alterações metabólicas causadas pelo próprio CO2. Ao longo da evolução da videocirurgia, o pneumoperitônio já foi julgado culpado (e mais tarde, inocentado) de disseminar neoplasias malignas e aumentar a incidência de abscessos intra-abdominais. Após décadas de experiência e de muitos estudos publicados, utilizado com poucas contraindicações, o pneumoperitônio de CO2 encontra nesta pandemia de COVID-19 um adversário de peso.

É comprovado o efeito de aerossolização de partículas pelo pneumoperitônio, constatado em estudos com o vírus da hepatite C e HIV. Além disso, uso da eletrocirurgia e do bisturi harmônico podem facilmente produzir grandes quantidades de fumaça cirúrgica e, em particular, o aerossol de baixa temperatura dos bisturis ultrassônicos não pode desativar efetivamente os componentes celulares de vírus nos pacientes. Em estudos anteriores, corynebacterium, papilomavírus e H.I.V. foram detectados na fumaça cirúrgica e vários médicos contraíram um vírus raro do papiloma suspeito de estar conectado à exposição cirúrgica à fumaça. Estudo de Li C I, Pai J Y e Chen C H publicado em 2020 constatou que após o uso de eletrocirurgia ou bisturi ultrassônicos por 10 minutos, a concentração de partículas da fumaça em procedimentos videolaparoscópicos foi significativamente maior do que em cirurgia aberta.  O motivo pode ser que, devido à baixa mobilidade dos gases no pneumoperitônio, o aerossol formado durante a cirurgia tende a se concentrar na cavidade abdominal. Portanto, o risco do aerossol de infecção do COVID-19 não deve ser exceção. A liberação repentina de válvulas de trocarte, troca de instrumentos não estanques ao ar ou mesmo pequenas incisões para extração de peças cirúrgicas podem potencialmente expor a equipe de saúde ao aerossol do pneumoperitônio em campo e sala cirúrgica. O risco é definitivamente maior na videolaparoscopia do que na cirurgia aberta. Assim, a pandemia do COVID-19 representa um grande desafio ao trabalho de cirurgiões que praticam procedimentos minimamente invasivos.

O QUE FAZER?

Grande parte dos procedimentos cirúrgicos no abdome são realizados por videolaparoscopia. As vantagens da técnica minimamente invasiva são muito importantes. Técnicas abertas estão relacionadas com maior incidência de complicações, dor aguda e crônica, tempo de internação e afastamento do trabalho e configuram abordagem tática abandonada ou de exceção para o tratamento da maior parte das doenças. Todavia, existem preocupações significativas e realistas com relação ao risco de disseminação do COVID-19 durante procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos devido à aerossolização quando do uso do pneumoperitônio. Isso incluiria pacientes infectados e em risco, mas também pacientes assintomáticos com COVID-19. À medida que a pandemia se expressa e chega até nós, cirurgiões têm a responsabilidade de elevar o nível de conscientização, prevenção e controle da transmissão e isto envolve os pacientes cirúrgicos e toda a equipe envolvida em seu atendimento.

Os princípios que devem reger a abordagem são:

1) Proteção máxima dos profissionais de saúde. Na China e Itália, a porcentagem de profissionais de saúde infectados é alta. Embora alguns desses casos estejam relacionados ao atendimento direto de pacientes com COVID-19, é possível que também pacientes não diagnosticados, assintomáticos, mas contagiosos com COVID-19 possam atuar como vetores durante procedimentos cirúrgicos. Portanto, é fundamental proteger os cirurgiões contra esse último risco. A proteção dos profissionais de saúde é fundamental, pois são os únicos não renováveis recurso nesta pandemia.

2) Dano colateral mínimo para os pacientes que necessitam de cuidados para qualquer condição não relacionada ao COVID-19. Por exemplo, a emergência COVID-19 pode levar a um atraso no tratamento cirúrgico de casos não emergenciais, aumentando o risco de tratamento sub-ótimo de casos oncológicos.

3) Procedimentos cirúrgicos eletivos devem ser reagendados para momento oportuno. No sentido de que estes pacientes não ocupem espaços disponíveis para receber pacientes, para disponibilizar mais aparelhos de ventilação mecânica em caso de demanda aumentada e para prevenir eventos adversos em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de baixa morbimortalidade, mas que foram fatais em pacientes enfermos infectados pelo Covid-19, assintomáticos.

4) Para procedimentos de urgência e em pacientes com neoplasias malignas são necessários cuidados ainda maiores e mais complexos para a tomada da melhor decisão para o momento. Considerando a forte possibilidade do aumento no número de pacientes com COVID-19 que necessitam de cuidados hospitalares e intensivos, o atendimento cirúrgico dos pacientes deve limitar-se àquelas cujas necessidades são iminentemente fatais, com malignidades que podem progredir ou sintomas ativos que podem exigir cuidados urgentes.

5) Assim, a decisão de indicar uma cirurgia no presente momento deve se basear nos dados disponíveis que são limitados e com baixos graus de evidência, mas também em informações inferidas de outros vírus e epidemias semelhantes, como a SARS. Mesmo com poucas informações disponíveis, apenas casos realmente não postergáveis devem ser operados. Todos os outros devem aguardar o fim da pandemia. Esta conduta minimiza o risco para o paciente e a equipe de saúde, bem como a utilização dos recursos necessários, como camas, ventiladores, equipamento de proteção individual (EPI) e prestadores de cuidados de saúde e pacientes não expostos.

Referências Bibliográficas:
1. Use of Minimally Invasive Surgery During COVID-19 Pandemic - B. Todd Heniford, MD, Jenny Shao MD, Eva Deerenberg MD, Jubilee Brown, MD, and MIS Task Force.
2. Os cirurgiões e a pandemia do COVID-19. M. Isabel T. D. Correia; Rodrigo Felippe Ramos; Luiz Carlos Von Bahten. Rev Col Bras Cir 47(1):e20202536.
3. SAGES recommendations regarding surgical response to COVID-19 crisis. Julie Miller. Março 2020.
4. Minimally invasive surgery and the novel coronavirus outbreak: lessons learned in China and Italy. Min Hua Zheng, Luigi Boni, Abe Fingerhut.
5. Insufflation Recommendations – empresa CONMED.
6. EAU Robotic Urology Section) guidelines during COVID-19 emergency. Alex Mottrie.