COVID-19 X CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA

por Prof. Dr. Miguel Nácul

Definida a indicação cirúrgica, o status COVID-19 de cada paciente deve ser considerado antes de uma decisão sobre a técnica cirúrgica a ser utilizada. Todos os pacientes devem ser submetidos à triagem pré-operatória no dia da cirurgia que incluirá história clínica e exame físico. Questionar o paciente sobre sintomas gripais, viagens e exposição é muito importante. Testagem com testes de biologia molecular ou sorológicos é fundamental.

Para pacientes com COVID-19 positivo, suspeito ou em risco, o uso da técnica videolaparoscópica com pneumoperitônio é muito controverso. Entidades como a Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), American College of Surgeons (ACS), Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e Sociedade Brasileira de Cirurgia Minimamente Invasiva e Robótica (SOBRACIL), não contra-indicam completamente a técnica, mas sugerem evitá-la. Grupo da Carolina do Norte liderado pelo Dr. Todd Heniford Chefe da Divisão de Cirurgia Minimamente Invasiva gastrointestinal e Diretor do Carolinas Hernia Institute (Atrium Health) em um algoritmo de ação, contraindica completamente a videolaparoscopia com pneumoperitônio em pacientes COVID-19 positivos. Na opinião do grupo liderado pelo Dr. Todd Heniford, na ausência de dados definitivos, os benefícios da cirurgia minimamente invasiva não superam os riscos potenciais do COVID-19 para a equipe cirúrgica.

É evidente a necessidade de testar os pacientes antes da cirurgia. Como nem sempre há tempo ou disponibilidade do exame, todo o paciente a ser operado neste momento deve ser considerado um potencial COVID-19 positivo. Assim, a decisão do uso da técnica minimamente invasiva com pneumoperitônio deve se basear na relação custo-benefício, considerando a segurança do paciente e de toda a equipe cirúrgica e as alternativas possíveis de tratamento, incluindo técnicas abertas e tratamentos não invasivos para cada doença e paciente.

CUIDADOS INTRA-OPERATÓRIOS

Recomenda-se a adoção de uma técnica cirúrgica padronizada, a fim de reduzir o tempo de sala de cirurgia, o risco de complicações pós-operatórias e a utilização dos recursos. Para atingir esse objetivo, todos os procedimentos devem ser executados preferencialmente por cirurgiões experientes, fora da sua curva de aprendizado. Todos os membros da sala cirúrgica devem ser totalmente treinados e experientes. Os procedimentos devem ser executados com o número mínimo necessário de funcionários na sala cirúrgica. Nenhum observador externo deve ser permitido na sala de cirurgia.

Os instrumentos devem ser mantidos limpos de sangue e outros fluidos corporais. Deve-se utilizar de forma liberal dispositivos de sucção para remover fumaça e aerossóis durante o procedimento cirúrgico. As configurações de energia do gerador de eletrocirurgia devem ser as mais baixas possíveis. Deve-se evite longos tempos de dissecção no mesmo local com eletrocirurgia ou bisturi ultrassônico para reduzir a fumaça cirúrgica. É necessária atenção especial para evitar ferimentos agudos ou danos aos equipamentos de proteção, em particular luvas e proteção do corpo.

Uma vez decidida a utilização de uma técnica minimamente invasiva (videocirurgia), evitar o uso de pneumoperitônio, o que é facilmente possível no tórax. Em outras localizações, principalmente em cavidade abdominal, a opção seria utilizar um sistema de tração. No entanto, estes sistemas são muito pouco utilizados e disponíveis no país. É possível utilizar um sistema de tração com material instrumental convencional, mas o afastamento não é tão bom o que pode gerar maiores dificuldades técnicas e prejuízo ao resultado.

MANEJO DO PNEUMOPERITÔNIO ARTIFICIAL CO2

Manter a pressão intraoperatória do pneumoperitônio e o fluxo de CO2 nos níveis mais baixos possíveis, sem comprometer a exposição do campo cirúrgico.

Reduzir o tempo de posição do Trendelenburg o máximo possível. Isso minimiza o efeito do pneumoperitônio na função e circulação pulmonar, em um esforço para reduzir a suscetibilidade a patógenos.

Atenção especial deve ser dada ao estabelecimento de pneumoperitônio, hemostasia e limpeza nos locais ou incisões do trocarte para evitar qualquer jato de fluido corporal causado por vazamento de ar ou em incisões por laparotomia não programadas - necessidade de conversão para cirurgia aberta.

Evitar o uso de insufladores bidirecionais de pneumoperitônio para evitar a contaminação por patógenos no aerossol circulante no circuito do insuflador.

Como o gás pode vazar dos trocartes durante a inserção, manipulação e retirada de instrumentos laparoscópicos, sistemas de filtragem ou evacuação de fumaça cirúrgica devem ser utilizados para reduzir o risco de vazamento de gás. Além disso, os trocartes devem ter o melhor sistema de vedação possível – descartáveis teoricamente melhores que os reutilizáveis. Não devem ser utilizados trocartes sem sistemas de vedação como alguns de 2, 3 ou 4 mm utilizados em minilaparoscopia.

As torneiras dos trocartes e seus conectores devem estar fechados antes da inserção para evitar vazamentos desnecessários de gás. NÃO abrir válvulas para evacuar fumaça ou gás

Usar o menor número e o menor diâmetro de trocartes possível. As incisões na pele devem ser as menores possíveis para minimizar o potencial de vazamento de gás ao redor do trocarte. Em pacientes magros, usar trocartes com sistemas de vedação (balão ou similar) para evitar vazamento de gás ao redor dos trocartes. Uma opção mais barata é a fixação dos trocartes na pele.

Evitar introduzir e trocar instrumentos (ou reduzi-lo ao mínimo) ao longo da cirurgia, se possível.

Em histerectomia minimamente invasiva, deve-se tomar cuidado para reduzir a exposição ao gás da cavidade abdominal quando da realização da colpotomia para a retirada do útero. O uso de algum método de oclusão vaginal pode reduzir esse risco. Precauções semelhantes devem ser usadas em situações clínicas semelhantes em que um vazamento grande é criado ou esperado.

Durante a desinsuflação, utilizar o sistema de aspiração para remover o gás da cavidade. Isso deve ser feito sob visão endoscópica direta. Deve-se cuidar para que órgão como intestino delgado ou outros tecidos não sejam tracionados para dentro do trocarte durante a evacuação do gás da cavidade. A retirada da peça cirúrgica deve ser a última ação dentro da cavidade e realizada após a completa evacuação do gás por aspiração em sistema fechado.

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) PARA PESSOAL DE SALA DE CIRURGIA

É obrigatório a utilização de EPI completo ao entrar em contato com o paciente ANTES de iniciar a cirurgia, que inclui capas de sapatos, roupas impermeáveis, máscaras N-95 (se não disponíveis, considere a máscara com inserção do filtro Hepa ou equivalente), cobertura protetora da cabeça, luvas e proteção ocular de acordo com as recomendações do próprio hospital. Enquanto estiver operando, o EPI completo deve ser usado o tempo todo.

Ao término da cirurgia, a desparamentação deve ser realizada com técnica adequada para evitar a contaminação pela própria roupa, seguida de lavagem das mãos e banho corporal no próprio centro cirúrgico, se possível.

Em relação a transmissão fecal, é relatado que o COVID-19 está presente nas fezes de pacientes. Entretanto, transmissão durante procedimentos videolaparoscópicos não foi descrita e a transmissão fecal-oral não foi relatada, embora teoricamente possível. Conseqüentemente, mesmo que ainda não seja demonstrada evidência clara de propagação do vírus COVID-19 no aerossol a partir de fezes, é preferível minimizar o manuseio e a abertura intestinal durante procedimentos cirúrgicos, a fim de reduzir a difusão do vírus pelo CO2.

Em relação a transmissão urinária, um estudo recente de Ling e colaboradores relatou persistência limitada do ácido nucleico do COVID-19 na urina. Esses dados não justificam claramente uma correlação entre derramamento de urina e transmissão de vírus no aerossol durante procedimentos cirúrgicos. No entanto, embora nenhuma evidência de transmissão da doença pela urina seja demonstrada, o cateterismo ureteral ou ureteral durante os procedimentos videolaparoscópicos ou robóticos deve ser executado com cautela, principalmente se o pneumoperitônio já estiver induzido.

A decisão de operar um paciente em um hospital em que a circulação de pacientes contaminados pelo COVID-19 é grande e complexa. Devemos estar comprometido não somente com a segurança dos nossos pacientes, mas também com a de toda a equipe de saúde, que nesse momento são peças fundamentais e insubstituíveis dentro da nossa comunidade.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.  Use of Minimally Invasive Surgery During COVID-19 Pandemic – Heniford T, Shao J, Deerenberg E, Brown J. MIS Task Force.

2.  SAGES recommendations regarding surgical response to COVID-19 crisis. Julie Miller. Março 2020.

3.  Correia MITD, Ramos RF, Von Bahten LC. Os cirurgiões e a pandemia do COVID19. Rev Col Bras Cir. 2020;47(1).

4.  Aminian A, Safari S, Razeghian_Jahromi A, Ghorbani M, Delaney CP. Covid-19 Outbreak and Surgical Practice: Unexpected Fatality in Perioperative Period. Ann Surg. 2020.

5.  Insufflation Recommendations – empresa CONMED

6.  EAU Robotic Urology Section) guidelines during COVID-19 emergency. Alex Mottrie.

7.  Perioperative Considerations for the 2019 Novel Coronavirus (COVID-19). Zucco L, Levy N, Ketchandji D, Aziz M, Krishna Ramachandran S. Anesthesia Patient Safety Foundation, https://www.apsf.org/news-updates/perioperative-considerations-for-the-2019-novel-coronavirus-covid-19/, 2020 Feb 12

8.  Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: A systematic review. PLoS One. 2012;7(4).

9.  4. Zheng MH, Boni L, Fingerhut A. Minimally invasive surgery and the novel coronavirus outbreak: lessons learned in China and Italy Min. Ann Surg. 2020.

10.Kwak HD, Kim SH, Seo YS, Song KJ. Detecting hepatitis B virus in surgical smoke emitted during laparoscopic surgery. Occup Environ Med. 2016;73(12):857–863.

11.Kwak HD, Kim SH, Seo YS, Song KJ. Detecting hepatitis B virus in surgical smoke emitted during laparoscopic surgery. Occup Environ Med. 2016 Dec;73(12):857-863