CORONAVÍRUS: por que é tão importante não operar agora

por Prof. Dr. Miguel Nácul


Por Therese Raphael – adaptação Dr. Miguel Nácul
 

Na semana passada, o governo italiano começou a publicar um novo conjunto de dados relacionado à pandemia de Coronavírus. Ele apresenta uma lista de MÉDICOS que morreram de COVID-19 desde 11 de março. O número chegou a 24, mais que o dobro da taxa relatada de mortes médicas na China. Esses números confirmaram o que muitos médicos no Reino Unido suspeitam há algumas semanas: os profissionais que estão na linha de frente correm um risco maior, não apenas de pegar o vírus, mas de obter sua forma mais grave. Até agora, no entanto, os próprios países que demoraram a adotar medidas para suprimir a transmissão na comunidade também ficam para trás na compreensão e na resposta à ameaça que o COVID-19 representa para os profissionais de saúde que estão atuando na linha de frente do combate a essa epidemia.

O problema para os profissionais de saúde geralmente é retratado como simplesmente o fornecimento de máscaras extras, óculos e roupas de plástico - ou equipamento de proteção individual (EPI). Mas isso é apenas parte disso. Existem outras três camadas de complicações:

Primeiro, a questão não é apenas a escassez de EPIs, é que o tipo de equipamento usado geralmente não é apropriado para todos os médicos, como muitos cirurgiões. Segundo a ausência de testes adequados, incluindo exames de rotina dos pacientes, aumenta a chance de os médicos adoecerem. E terceiro, parece que, quando expostos, alguns médicos correm maior risco de estar entre os que sofrem da forma mais séria da doença.

O problema que mais chama a atenção, suprimentos básicos de EPI, é, em teoria, o mais fácil de resolver: basta produzir e enviar mais kits, embora exista desafios em levar o equipamento certo para o local certo. Embora esses esforços sejam bem-vindos, eles não atenuaram as preocupações de pelo menos um grupo: aqueles que realizam cirurgias. O impacto do COVID-19 em um cenário cirúrgico é muito relevante e contém peculiaridades alarmantes. Em verdade, alguns cirurgiões descrevem as salas cirúrgicas nesta situação como "laboratórios virais em um túnel de vento". O resultado serão longas listas de baixas entre os profissionais médicos.

O COVID-19 é transmitido principalmente por aerossóis - partículas ou gotículas no ar que contêm o vírus. Essa é uma das razões pelas quais os anestesistas têm maior risco de contrair a doença quando intubam um paciente para cirurgia. Também especialidades que trabalham nas vias aéreas como a otorrinolaringologia e a cirurgia torácica têm o seu risco de contaminação aumentado. Cirurgiões abdominais que trabalham na imensa maioria dos casos com pneumoperitônio de CO2, fundamental para a realização de videolaparoscopias, também podem estar inseridos em um ambiente de maior transmissibilidade do vírus. Apesar de não ser a principal rota de transmissão, a o contato com sangue e outras secreções também apresenta riscos. Quase toda cirurgia ortopédica por exemplo, utiliza eletrocirurgia e outras ferramentas elétricas, martelos, parafusos, agulhas e fios entre outros instrumentos que ficam espalhados pela mesa e campo cirúrgico, o que poderia facilitar a transmissão do vírus. Embora o sangue não seja sua rota preferida, as pesquisas sobre transmissão aérea (como SARS e MERS) apoiam a ideia de que o COVID-19 é um invasor oportunista. Doadores de sangue estão sendo rastreados quanto ao vírus em Wuhan na China.

Para proteger o paciente, a equipe cirúrgica e a si próprio, os cirurgiões utilizam avental impermeável, máscara cirúrgica e touca. Não é o traje completo para materiais perigosos ou atendimento em UTIs ou salas de emergência, mas parece bastante isolante. No entanto, esta vestimenta não é suficiente para manter o vírus fora. Os aerossóis podem deixar o vírus praticamente em qualquer lugar - em plástico, metal, papelão - e podem permanecer lá por vários dias. Apesar de ambiente extremamente limpo e com várias áreas estéreis, as salas de cirurgia não estão garantidas contra infecções. Especialmente considerando o uso de ventilador utilizado em anestesias gerais, se um paciente tiver o COVID-19, mesmo que não esteja apresentando sintomas, a combinação de eletrocirurgia, respingos de sangue e sistemas de ventilação pode produzir o “túnel de vento viral”.

Se em uma sala de cinema tivesse alguém com o COVID-19 nas 72 horas anteriores, o aerossol no ar poderia pousar em alguma superfície e lá permanecer por um tempo que eventualmente pode se estender por várias horas e até, potencialmente, dias. Proteger contra isso, mesmo com uma limpeza rigorosa, é quase impossível. A implicação, conforme alguns autores, é que muito em breve todas as nossas salas cirúrgicas poderão estar cobertas pelo COVID-19. E ao ligar um sistema de ventilação, disseminar o vírus por toda parte.

Outro fator que dificulta tudo isso é que o COVID-19 é um vírus furtivo; pode ser transmitido mesmo por pessoas sem sintomas - e as máscaras faciais talvez não forneçam proteção suficiente. Não existe um protocolo hospitalar unificado para gerenciar o Coronavírus em ambientes cirúrgicos. Diferentes recomendações têm sido publicadas por sociedades importantes como o American College of  Surgeons, SAGES e o Colégio Brasileiro de Cirurgiões. O próprio Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre – RS, também detalhou rotinas e cuidados, baseados em artigos científicos que expressam experiência de equipes na Ásia. No entanto, estas recomendações e rotinas podem não ser suficientes. Por exemplo, não há definição do que é um EPI completo. O que os chineses chamam de EPI completo é realmente uma proteção plástica leve de corpo inteiro com óculos e protetores faciais, o que significa que há muita pouca área de superfície do corpo que pode receber gotículas de aerossol. Na prática, provavelmente não haverá quantidade suficiente destas vestimentas para o centro cirúrgico.

É a combinação de transmissão assintomática e o fato de o vírus sobreviver em superfícies que o torna tão perigoso para a equipe médica. Não apenas os cirurgiões têm mais probabilidade do que outros de serem atingidos por um vírus transmitido pelo ar, mas a "carga viral" também pode ser maior. Aqueles que pegam o vírus na comunidade - tocando uma superfície infectada e depois tocando seu rosto - geralmente são expostos a uma carga viral mais baixa; a grande maioria não tem um caso grave da doença. Os médicos que tratam repetidamente pacientes do COVID-19, no entanto, são expostos a muito mais vírus, o que desencadeia um tipo específico de resposta imune chamada “tempestade de citocinas”, nas quais as próprias defesas do corpo reagem exageradamente, causam inflamação e danos aos pulmões. Isso também se aplicaria a procedimentos cirúrgicos geradores de aerossol, mesmo em pacientes assintomáticos.

Muitos cirurgiões relutam em falar, mas não gostam da evidência crescente de que estão sendo expostos a um ambiente de alto risco sem a proteção adequada. Cirurgiões tendem a se expor mais principalmente em situações emergenciais e esta imprudência pode cobrar caro nesta pandemia.

Por fim, em um mundo ideal de resposta a vírus, os hospitais testariam a equipe médica diariamente para que seu status de COVID-19 fosse claro e aqueles que fossem transmissores pudessem ser isolados. Testar pacientes assintomáticos com cirurgias agendadas também seria importante. Mas a disponibilidade de testes ainda é limitada, pois pacientes com sintomas são priorizados. Claro que existem os resultados “falsos negativos”, mas a verdade é que ninguém sabe realmente a real situação no cenário da cirurgia. Neste sentido, o modelo correto aqui é o protocolo adotado para o HIV: todos os pacientes, a menos que se prove o contrário, são potencialmente portadores do vírus e os cirurgiões tomam as precauções apropriadas sempre.

O exemplo italiano demonstra que se não protegermos os médicos, haverá menos médicos para o atendimento dos pacientes, o que é realmente triste, pois isto pode ser evitado através de testes e proteção adequada.

 
FONTE: https://www.bloomberg.com/opinion/articles/2020-03-24/the-coronavirus-crisis-is-putting-surgeons-at-risk-too