COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA REALIZADA POR MÉDICOS RESIDENTES EM CIRURGIA GERAL AUMENTA O RISCO DO PROCEDIMENTO?

por Prof. Dr. Miguel Nácul

Primeiro grande nome da cirurgia na era da moderna medicina, o cirurgião americano William Stewart Halsted estabeleceu em 1889, a ideia pioneira da implantação do primeiro programa de treinamento profissional em serviço hospitalar no John Hopkins Hospital em Baltimore, EUA. O método focado na realização de procedimentos cirúrgicos sob supervisão comprovou sua eficiência na era da cirurgia aberta. Foi denominado “Residência Médica”, pois os médicos realmente moravam no hospital. Desde então, cirurgiões têm sido treinados no mesmo processo de formação e a Residência Médica se estabeleceu como etapa fundamental na formação do profissional. 

Nas últimas décadas, a comunidade cirúrgica tem debatido sobre o delicado equilíbrio entre a educação médica e a assistência ao paciente, seus riscos e custos. Dados da literatura científica em relação à morbimortalidade cirúrgica em procedimentos com participação de residentes são conflitantes. Além das questões relacionadas à segurança do paciente, existe a percepção comum de que o envolvimento do residente possa ter impacto econômico. 

A questão se torna mais complexa considerando que o processo de formação do cirurgião geral tem se modificado de forma significativa nas últimas décadas. O aumento no número de escolas médicas, a criação de novas especialidades cirúrgicas e a adoção de novas tecnologias, em especial, da videocirurgia, induziram especificidades adicionais ao treinamento cirúrgico. Em 1987, em Lyon na França, a colecistectomia de Philippe Mouret estabeleceu as condições que propiciaram o surgimento da cirurgia por videolaparoscopia e sua rápida expansão. A técnica alcançou o status de “padrão-ouro” para o tratamento das doenças benignas da vesícula biliar. Procedimento cirúrgico básico no treinamento do médico residente em cirurgia, a colecistectomia assim como apendicectomias e herniorrafias da parede abdominal, tradicionalmente oferecem ampla oportunidade para que desenvolvam habilidades operatórias em estágio relativamente precoce de suas carreiras. No entanto, na era da videocirurgia, o aprendizado psicomotor não deve e não pode ser desenvolvido diretamente no paciente. A simulação, seja em modelos orgânicos, inorgânicos ou virtuais, deve anteceder a fase de treinamento em campo cirúrgico em humanos, pois o cirurgião tem que se adaptar a um ambiente de trabalho completamente diverso daquele da cirurgia aberta. De qualquer maneira, mesmo com avanços na área da simulação, não há substituto para o ensino prático em campo cirúrgico.


Publicação recente na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, intitulada Laparoscopic cholecystectomy performed by general surgery residents. Is it safe? How much does it cost?, assinada por cirurgiões do Hospital Israelita Albert Einstein em São Paulo, analisa a segurança e o custo da colecistectomia videolaparoscópica realizada por médicos residentes. Os autores, Sousa JHB, Tustumi F, Steinman M, Santos OFPD, realizaram um estudo de corte retrospectivo envolvendo pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica eletiva em um hospital escola de grande volume cirúrgico. A instituição escolhida foi o Hospital Municipal Vila Santa Catarina (São Paulo, SP), que analisou entre 2018 e 2019, 1035 colecistectomias por videolaparoscopia. Os casos foram divididos em três grupos baseados na graduação do cirurgião principal no momento do procedimento: residentes do primeiro ano (R1), residentes do segundo ano (R2), e cirurgiões especialistas em cirurgia do aparelho digestivo com experiência de, no mínimo, cinco anos em videolaparoscopia. Os residentes sempre foram auxiliados pelos cirurgiões já formados e, em situações de não progressão do ato operatório, por dificuldades técnicas ou intrínsecas ao caso, ocorreu inversão dos papéis no campo operatório, sendo esses eventos contabilizados. No grupo em que as operações foram realizadas pelo cirurgião sênior, esse foi auxiliado por outro cirurgião experiente. Os pacientes foram acompanhados por pelo menos um mês. Os desfechos principais analisados foram custo total de tratamento por paciente, complicações intraoperatórios e em até 30 dias, tempo cirúrgico, conversões para cirurgia aberta, reoperações e tempo de internação hospitalar.

O estudo não mostrou aumento nas complicações, nem em taxas de conversão para cirurgia aberta. Com relação à necessidade de intervenção do auxiliar (cirurgião sênior) foi mais frequente, proporcionalmente, em procedimentos dos R1. Apesar de não apresentar significância estatística, ficou clara a tendência de maior tempo de internação hospitalar entre os pacientes operados pelo grupo R1, com a média de 1,4 dias contra 1,2 e 1,2 dias dos grupos R2 e cirurgiões especialistas, respectivamente. Houve diferença estatística de cerca de 20% no tempo cirúrgico quando o procedimento foi realizado com participação de um R1. A taxa de necessidade de inversão de papéis entre o auxiliar e o cirurgião sênior em cirurgias foi maior em procedimentos conduzidos pelo R1 do que pelos R2 (35,9% versus 15,2%).

Os autores concluíram que é segura a realização de colecistectomia por videolaparoscopia com a participação de residentes, mesmo em seus primeiros anos de formação. As diferenças observadas não parecem ter maior relevância clínica. Quantificar o custo financeiro da educação do residente cirúrgico não é tarefa fácil. Fica evidente que existe um “custo de treinamento”, principalmente nos primeiros anos de formação. É natural que, conforme o residente vá adquirindo experiência, o impacto econômico seja abrandado no orçamento hospitalar. Por outro lado, é incomensurável o retorno financeiro para a comunidade ou até mesmo para a instituição de ensino de capacitar um cirurgião altamente competente.

O estudo sustenta o conceito de que é possível preparar uma nova geração de cirurgiões para o exercício de sua atividade profissional de forma segura e efetiva, mesmo com a pressão de se manter a eficiência das instituições. O estabelecimento da simulação cirúrgica, em especial para procedimentos videolaparoscópicos, e o desenvolvimento de habilidades não psicomotoras – afetivas e cognitivas são necessidades adicionais fundamentais para o desenvolvimento de um programa vitorioso de maneira sustentável.

Referências:

1. Sousa JHB, Tustumi F, Steinman M, Santos OFPD. Laparoscopic cholecystectomy performed by general surgery residents. Is it safe? How much does it cost? Rev Col Bras Cir. 2021 May 17;48:e20202907. English, Portuguese.

2. Nácul MP, Cavazzola LT, de Melo MC. Current status of residency training in laparoscopic surgery in Brazil: a critical review. Arq Bras Cir Dig. 2015; 28(1):81-5.