A prevenção de lesões da via biliar é a maior preocupação do cirurgião em uma colecistectomia videolaparoscópica

por Prof. Dr. Miguel Nácul

A PREVENÇÃO DE LESÕES DA VIA BILIAR É A MAIOR PREOCUPAÇÃO DO CIRURGIÃO EM UMA COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA

A introdução da colecistectomia videolaparoscópica no tratamento da doença biliar benigna determinou um acréscimo na incidência de lesão da via biliar (LIVB) de 0,2 a 0,3% em relação à técnica aberta. Com a disseminação da técnica laparoscópica a incidência de LIVB alcançou níveis de 0,4 a 1,3%. Mesmo assim, se lesões da via biliar forem controladas, sua incidência é compensada pelos ótimos benefícios desta abordagem minimamente invasiva.

Uma lesão de via biliar causada durante uma colecistectomia videolaparoscópica apresenta significativa morbidade e mortalidade, sendo de tratamento complexo e nem sempre totalmente bem sucedido, podendo gerar sequelas de longo prazo para o paciente. Este tipo de lesão envolve uma complexidade de fatores associados à sua prevenção, diagnóstico e tratamento, determinando uma situação de alto estresse para todos os profissionais envolvidos. A morbidade se refere a presença de sepse, colangite, fístulas, estenoses das vias biliares, desnutrição, cirrose biliar e podendo chegar, em alguns casos, em necessidade de um transplante hepático.

Desde 1990, cirurgiões de grande experiência, como o britânico Sir Alfred Cuschieri, já alertavam os cirurgiões a serem cuidadosos para evitar indução de substancial morbidade cirúrgica. Isto, na opinião do mesmo autor, teria prevenido lesões biliares e vasculares acidentais, devido a variações anatômicas frequentes na árvore biliar. Princípios técnicos foram ignorados ou mesmo inexistentes até anos recentes, quando uma melhor padronização da técnica foi proposta. A dissecção do pedículo da vesícula biliar de forma adequada tem função protetiva contra lesões de ducto biliar. Além disso, deficiência tecnológica pelo uso de equipamentos e instrumentais de menor qualidade, além de treinamento insuficiente são fatores causais significativos de complicações em colecistectomias por videolaparoscopia.

Existem diversos fatores que envolvem a lesão inadvertida do trato biliar:

1. Técnica cirúrgica inapropriada;
2. Modificações causadas pela doença localmente ou variações anatômicas;
3. Visualização equivocada da anatomia que induz a clipagem e secção de segmentos do ducto colédoco ou do ducto hepático comum;
4. Utilização incorreta de clips laparoscópicos possibilitando o seu deslocamento e saída do conteúdo biliar;
5. Reconhecimento pobre das estruturas que pode ocasionar a clipagem de mais um ducto biliar;
6. Dissecção profunda do leito vesicular que pode ocasionar danos aos ductos biliares periféricos, os quais também podem ser lesados pelo dano térmico causado por uso excessivo da eletrocirurgia;
7. Hemorragias de difícil controle podem ocasionar ansiedade à equipe cirúrgica levando a excessivo posicionamento de clipes e uso de eletrocirurgia o que aumenta o risco de dano à árvore biliar;
8. Confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo ocorrendo próximos ao duodeno, o que aumenta a possibilidade de confusão entre o ducto hepático direito e o ducto cístico e entre o ducto hepático esquerdo e o colédoco.

Assim, a segurança da CVL depende de:

1. Consideração de que o nível de experiência isolada não é suficiente;
2. Reconhecimento das estruturas do hilo hepático e pedículo da VB;
3. Dissecção seguida de exposição conforme a VCS;
4. Liberação do trígono de Calot em sua visão cranial;
5. Liberação do trígono de Calot na visão caudal;
6. Progresso na dissecção do lado caudal do trígono de Calot;
7. Remoção do corpo da vesícula biliar;
8. Exposição da VCS antes da secção do ducto e artéria cística.

O método mais concreto no manuseio de uma complicação é a prevenção. A identificação dos fatores de risco associados, das variações anatômicas, das características inflamatórias locais que possibilitam modificar a visualização das estruturas, o uso de equipamentos corretos e a dissecação com cuidado de zonas críticas é fundamental para a prevenção das LIVB. Idade, sexo, colecistite aguda, cálculo impactado na bolsa de Hartmann, ducto cístico curto ou inexistente, síndrome de Mirizzi, variações anatômicas do sistema biliar e do sistema vascular, espessamento da parede da vesícula biliar, dilatação das vias biliares, sangramento no trígono de Calot, cirurgias do abdome superior prévias, aderências e duração do procedimento foram identificados como fatores de risco para LIVB.

 Algumas particularidades do método cirúrgico são fundamentais:

A) Tração cefálica do fundo da vesícula biliar, para diminuir redundância do infundíbulo;
B) Tração lateral e caudal da bolsa de Hartmann, de maneira a direcionar o ducto cístico perpendicular ao ducto colédoco;
C) Visualização da porção supra duodenal do colédoco sem a execução de dissecção;
D) Iniciar a dissecção pelo peritônio visceral do infundíbulo e não, imediatamente, sobre um ducto cístico presumido;
E) Adiantar a liberação medial e lateral do peritônio, fazendo com que o infundíbulo consiga ser manuseado em segurança;
F) Utilização com cuidado de eletrocirurgia para não ocasionar lesão térmica;
G) Dissecção do trígono de Calot, eliminando o tecido adiposo excedente, de vasos menores, de vasos linfáticos e de aderências, de maneira a visualizar em segurança o ducto cístico e a artéria cística;
H) Realização de uma colangiografia intra-operatória quando estiver com dúvida referente a anatomia o que pode fornecer dados de grande validade;
I) Converter a cirurgia é uma alternativa terapêutica considerável no resguardo de uma lesão biliar.

A maioria dos cirurgiões tem atuado rotineiramente a chamada técnica infundibular para dissecção da vesícula biliar desde a introdução da videolaparoscopia no início dos anos noventa. Em estudos recentes, a visão crítica de segurança do pedículo da vesícula biliar (VCS) tem sido sugerida. A visão crítica de Segurança (VCS) é um método criado para identificação dos elementos do pedículo da vesícula biliar durante a colecistectomia. Sua meta é a de prevenir erros na identificação canais biliares e consequentemente danos a estes.

A VCS consiste na obtenção, por dissecção cirúrgica, da desconexão da porção distal da vesícula biliar do leito hepático, restando ligação por somente duas estruturas, o ducto cístico e a artéria cística. Esta identificação pressupõe menor chance de danos a ductos biliares. No entanto, a VCS não é universalmente utilizada e não é sistematicamente ensinada aos residentes de cirurgia. Intervenções educacionais são necessárias para melhorar a aderência ao uso da VCS durante a CVL. Ressalta-se que a VCS torna mais clara a sintopia de estruturas anatômicas que serão dissecadas e seccionadas. Consequentemente a VCS deveria ser aplicada em todas as CVLs, pelo seu papel preventivo das lesões do ducto biliar (LDB).  Simuladores de colecistectomia com a utilização da realidade virtual já contemplam a VCS como tática adequada na colecistectomia videolaparoscópica, sendo uma excelente ferramenta para o treinamento adequado dessa metodologia.